domingo, 30 de agosto de 2015

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, por David Alberto Campos Vargas

A mi amada Ana Ximena, de quien tanto he aprendido



RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
David Alberto Campos Vargas, MD,MSc*

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El ejercicio de la Medicina es una oportunidad grandiosa. No me equivocaría si señalara su naturaleza claramente espiritual. Permite transformar, permite el crecimiento personal (tanto del paciente como del médico).

Los médicos deben estar a la altura de tan noble ministerio: ejercerlo con grandeza, a sabiendas de la enorme importancia que tiene el abrirse al Otro (así, en mayúscula, tal como lo entendía Levinàs), recibir al Otro, entender al Otro: ese prójimo llamado paciente.

Todo acto médico debe estar impregnado, en consecuencia, de una caridad inmensa. Es un encuentro maravilloso, en el que el paciente y su sistema familiar tienen la ocasión de descubrirse a sí mismos, aprender, descargar sus afanes y angustias, y retomar la senda de la salud. Un encuentro transformador, insisto, también para el doctor (quien tiene también la oportunidad de hacerse más compasivo y comprensivo con la condición humana, más consciente de su propia naturaleza, y más sabio y más útil, más capacitado para amar y servir).

Por ello, tengo el firme convencimiento de que en las Facultades de Medicina se debe empezar a estudiar y asimilar todo lo relacionado con la relación médico-paciente. Esto no sólo incluye el sensibilizar y divulgar, sino también el consolidar (hacer parte de la praxis médica) una serie de estrategias para fortalecer ese vínculo transformador y sagrado.

La tarea se debe asumir con toda la seriedad del caso, para formar profesionales tan íntegros y virtuosos como sea posible. De ese modo, se puede hacer que al menos lo que les corresponde a los médicos sea correctamente ejecutado, y no recaiga en ellos la culpa de una atención inapropiada. Del mismo modo, es imperioso empezar a educar a la opinión pública, para que los pacientes y sus familias den también lo mejor de sí.

2

Esa díada transmutadora (paciente-médico) constituye una de las relaciones más peculiares que puedan establecer los seres humanos. En ella se busca un entendimiento, un aprendizaje, un encuentro significativo; en ella se viven todo tipo de emociones y experiencias (potencialmente terapéuticas…o potencialmente perturbadoras); en ella se reactualizan contenidos inconscientes que van a hacer parte de los procesos de transferencia y contratransferencia; a ella se llega voluntariamente, sin coerciones, en búsqueda de algo.

¿Y qué se está buscando? En el caso del paciente: a) la cura (una mejoría completa), b) la mejoría parcial (o el enlentecimiento de la progresión de una enfermedad que sea crónica e irreversible), c) la resolución de un síntoma o de un grupo de síntomas, d) la mitigación del dolor (físico o psíquico), e) el conocimiento de sí mismo (de la propia historia, y de la historia familiar), f) el hallazgo de un nuevo sentido de la propia vida, g) una oportunidad mística, de trascendencia. Sobra decir que un paciente puede buscar (y encontrar) más de una de las opciones anteriores (puede tratarse de un hallazgo en simultáneo, en un mismo proceso terapéutico… o de hallazgos escalonados, a lo largo de diferentes procesos).

En el caso del médico: a) la satisfacción de necesidades personales (de actividad filantrópica o altruista, de actividad epistemofílica, de estimación y reconocimiento), b) la investigación de una condición médica que despierte su interés o sobre la que se sienta llamado a estudiar (sea porque la padece un ser querido, o porque la teme, o porque se sienta conmovido por quienes la sufren y quiera mejorarles la vida, c) una oportunidad de crecimiento personal (pues el servicio, en especial el servicio desinteresado, sí ayuda efectivamente en dicho camino), d) la satisfacción de su necesidad de autoafirmación (por la constatación de que sí es capaz, de que sí puede lograr algo benéfico con el paciente). A veces (y es lo más deseable) se logran todas las anteriores.

En el caso de ambos (paciente y médico), puede decirse que siempre están buscando (consciente o inconscientemente) satisfacer: a) necesidad de contacto (verbal, corporal, espiritual), b) necesidad de vinculación y asociación (de relación), c) necesidad de comunicación. Al fin y al cabo, son seres humanos.

A veces se puede encontrar que la gente llega a esta peculiar relación buscando ganancias secundarias (en el caso de pacientes simuladores, o con síndrome de Münchausen, o sociopáticos, entre otros). Dichas ganancias secundarias pueden ir desde la satisfacción neurótica, enfermiza, de la necesidad de llamar la atención, hasta polos más dañinos y psicopáticos del espectro (como el de evadir la justicia simulando una condición que en realidad no se tiene).   

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El acto clínico es una oportunidad única, llena de sentido. Es un encuentro, una comunión espiritual. Ambos (médico y paciente) tienen en esa relación la oportunidad de salir mejores, de crecer, de madurar y perfeccionarse.

Por eso mismo, requiere de ciertas condiciones mínimas: a) un lugar propicio, en el que se pueda hablar con franqueza, sin tapujos, y en el que el examen se pueda realizar sin atentar contra la dignidad del paciente; b) unas situaciones emocionales adecuadas (ambos sin afán, sin premura, sin presión o coacción…realmente deseosos de realizar dicho encuentro); c) profesionalismo (ejecución técnica, responsable y benefactora, ojalá siempre avalada por la evidencia); d) deseo de ayuda (de parte de médico) y de mejoría (de parte del paciente); e) respeto y consideración por el otro (que evitan el abuso de poder, los acercamientos sexuales inadecuados, las actitudes explotadoras en general); f) compromiso, de ambas partes, de ceñirse a lo que estrictamente define la relación médica (no se trata de un encuentro entre amigos, ni de una charla informal, ni de una mediocre formulación o expedición de certificados).

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Nunca será suficiente el énfasis dado al respeto y al buen trato. La forma en que los pacientes tratan a los médicos, y la forma en que los médicos tratan a los pacientes, es en muchos casos inadecuada (por no decir tosca, descortés o francamente agresiva).

Esta situación, bochornosa y triste en sí misma, tiene que cambiar. Tanto el médico como el paciente (y sus familiares) deben tener en cuenta que de la amabilidad y el cariño (entendido como cuidado del otro, de un Otro que importa, con el que se desea cooperar).

¿Por qué cambiarla? Porque si no lo hacemos cuando aún estamos a tiempo, llegaremos a hacer de la relación médico – paciente un mero intercambio (materialista, utilitarista y objetalizado) de servicios de mala calidad, en el que ambas partes estarán más pendientes de cómo querellarse que de la misma búsqueda de la salud y el bienestar (lo que define al acto médico genuino).

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Un buen médico es más importante que una buena medicina. Los pacientes se suelen mostrar aliviados, tranquilizados y hasta menos adoloridos si se encuentran con un ser humano cálido, amable y comprensivo, dispuesto a acoger.

Los conceptos de holding y handling descritos por Winnicott son sumamente pertinentes, en todo tipo de pacientes. El doctor que realmente alivia es el que sabe ofrecer, de manera simbólica, sostén y cuidados emocionales. El paciente llega asustado, o cansado, o enojado, o afligido, y la misión de buen médico es acunarlo simbólicamente en su regazo (es decir, recibirlo afablemente y sin prejuicios, aceptarlo tal como es, comprenderlo en su condición y necesidades), calmarlo, transmitirle otro estado afectivo, ayudarle en su búsqueda de un sentido más pleno de la vida (y de a propia enfermedad y de la muerte, que hacen parte de la vida).

Dicha amabilidad, dichos cuidados, no pueden ser confundidos con servilismo o erotización. Un médico servil no permite el crecimiento del paciente, sino que le refuerza fantasías narcisísticas (a veces, francamente megalomaniacas) y lo mantiene en su estado de vileza interior (en el que la costumbre es mandar, pisotear la dignidad de los demás y hacerse notar con gritos y amenazas). Un médico que erotiza la relación con su paciente es un médico que atenta gravemente contra la Ética, pues instrumentaliza al paciente y lo convierte en objeto de proyección de sus propias fantasías (algo que no el paciente no merece).

El servilismo en la relación hace que el paciente pierda e respeto y hasta la confianza en el médico (y, con ello, sus posibilidades de sanación se reducen de forma dramática) La erotización de la relación es un atentado a la ética, y puede desencadenar (o potenciar) con fuerza fantasías eróticas o paranoides (si el paciente llega a sentir también temor a verse invadido, humillado o atacado en su dignidad). Ambas situaciones dejan al paciente mal plantado, con pocas posibilidades de mejoría, y anclado en falsas creencias que o podrán perjudicar en su existencia.

Por eso el médico deberá situarse en el justo término, entre la amabilidad y la solemnidad. Cariñoso, pero inspirando respeto y confianza. Deseo de ayuda, pero no una falsa impresión de estar necesitado del afecto (o el dinero) del paciente.

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Lo recomendable es ser tan elegante y respetuoso como sea posible, pero reduciendo lo que pueda haber de histrionismo y excesivo contacto corporal en las relaciones humanas corrientes. La relación médico-paciente es una relación extraordinaria.

El consultorio, el laboratorio y el hospital son sitios sagrados; no se asemejan ni a un pub, ni a un club social, ni a un parque de diversiones. Por eso mismo, aún si el paciente y el médico fueran conocidos o amigos, el acto médico exige dejar eso de lado y actuar con la mayor objetividad posible. En muchos casos, en aras de mantener esa objetividad y ese profesionalismo indispensables, lo más prudente puede ser el derivar a esa persona conocida a un colega.

Lo mismo aplica en el caso de familiares. Es cierto que se puede atender a los parientes, incluso en situaciones tan íntimas como la psicoterapia, pero eso es un acto riesgoso que sólo puede ser ejecutado por profesionales con la suficiente maestría. En caso contrario, lo más sano es remitirlos.

Lo mejor es que el acto médico se realice a la hora y el lugar adecuados. Por supuesto, situaciones como las urgencias quirúrgicas y ginecobstétricas son excepcionales. Pero para el resto de casos, el doctor deberá atender siempre en un espacio habilitado para su ejercicio, en el que cuente con el instrumental adecuado para su especialidad, y en horas que no atenten contra su salud y su felicidad familiar.

La práctica de tener el consultorio en la casa, tan difundida en ciertos países, tiene sus especiales consideraciones: a) el médico deberá cerciorarse que no se arriesga y no pone en riesgo a su familia y a sus vecinos (si se trata de la primera vez que se atiende a un paciente, sin conocerlo, es mandatorio hacerlo fuera de casa); b) los pacientes deben ser personas ya enganchadas con el proceso; c) se requiere privacidad y ausencia de interrupciones; d) los pacientes deben tener clara conciencia del encuadre y de los debidos límites.

En algunos lugares las personas pueden sentir que se es grosero si ante el encuentro no se es lo suficientemente efusivo. Deben tenerse en cuenta todas las particularidades culturales y contextuales, pero en lo posible nada de besos ni abrazos (a no ser que se tenga una clara delimitación, un claro encuadre): bastará un respetuoso saludo, con una ligera inclinación de la cabeza, mientras se da un cálido apretón de manos.

El contacto corporal entre médico y paciente deberá adecuarse a la situación, pero no implicará jamás un manoseo vulgar y ambiguo. Aún en situaciones como la realización de una ecografía transvaginal o la atención de un parto e médico deberá ser exquisito en su trato, respetuoso. A casi ningún paciente le resulta especialmente agradable el verse desnudo. Debe salvaguardársele su pudor. El médico debe evitar miradas o sonrisas malinterpretables, tocamientos innecesarios, comentarios sosos o de mal gusto.

Examinar al paciente en compañía de un familiar, mientras se les explica a ambos el procedimiento, es bastante tranquilizador la mayoría de las veces (si se trata de un adolescente que sienta vergüenza por ello, bastará con que su acudiente permanezca dentro de consultorio, con la mirada puesta en otro sitio). Lo aconsejable es también contar con la presencia de una enfermera discreta y que inspire confianza.

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El lugar en el que se atiende al paciente tiene que ser acogedor y tranquilizante. Más que lujoso (el paciente no va buscando una suite de hotel), tiene que estar impecable. Orden y limpieza son fundamentales. Los asientos, la camilla y el diván deben ser confortables y permanecer impolutos. La confianza del paciente aumenta si se tienen a la vista los diplomas del médico, las certificaciones pertinentes, y la utilería necesaria.

Es prudente no tener en el consultorio objetos cortopunzantes ni cortocontundentes. Se deben evitar los materiales de vidrio, los ceniceros, los percheros y todos los objetos que puedan ser usados por el paciente en contra de sí mismo, su familiar o el médico. Pueden tenerse fotos o imágenes religiosas, pero dentro de los límites de la sobriedad (el paciente no tiene por qué enterarse más de o estrictamente necesario de cómo es la familia de médico, y el consultorio no tiene por qué parecerse a un convento).

Lo profesional no riñe con lo bello. Colores agradables, elegancia en el diseño, y buen sentido en la distribución del mobiliario ayudan, muchas veces, a sobrellevar mejor una situación compleja como es la experiencia de la enfermedad (asociada, muchas veces, a la de la cercanía de la muerte).  

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El buen médico sabe adaptarse a las situaciones sociales, culturales y religiosas del paciente. Por eso deberá, dentro de lo posible, ser respetuoso con sus creencias (por más irracionales, fantásticas o descabelladas que puedan parecerle); de hecho, muchas veces esas creencias dejan de ser algo disparatado para convertirse en algo útil, si se sabe sacar provecho de ellas.

Hay que tener en cuenta que dentro del inconsciente colectivo existen todo tipo de contenidos ancestrales. Lo simbólico y lo mágico, en vez de ser rechazados, tienen que ser rescatados en el ejercicio de la medicina, si con ello se logra una mejor adherencia al tratamiento.

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Dentro de la constelación médico-paciente-familia  es fundamental conocer las peculiaridades de la personalidad de cada integrante, para adaptar el acto médico de tal forma que se logre una sinergia favorable.

Todo médico tiene que pasar por un buen proceso de psicoterapia. Además de otros beneficios (mejorar su autoestima, darle un profundo conocimiento de sí mismo, permitiré un espacio para expresar emociones que en su vida de relación no podría), esta vivencia le permitirá reconocer en los demás (incluidos sus pacientes, y los acompañantes de éstos) estados de ánimo, fantasías, ansiedades, complejos, y otras realidades psíquicas. De dicho reconocimiento viene lo siguiente: la adaptación del acto médico al Otro, a la circunstancia (singularísima, irrepetible) particular del paciente.

Insisto: cada personalidad es, en sentido estricto, única. Pero para fines didácticos (y para facilitar las cosas, unificando criterios, en la práctica clínica), los teóricos de la psicología, a psiquiatría y el psicoanálisis, desde Jung, han postulado la existencia de ciertos tipos de personalidad. Deseo, buscando dar herramientas a los médicos, proponer estas sugerencias de abordaje según los grandes grupos de personalidad:

a) Con los pacientes esquizoides, el acercamiento debe ser lento, progresivo, respetándoles su intimidad y su espacio con mucho tacto. No se les debe forzar a nada. Se les debe permitir hablar, subirse a la camilla, desvestirse y acomodarse a su propio ritmo. Suelen ser pacientes bastante intelectuales y pudorosos, por lo que el hacerles sentir que se respeta 100% su privacidad es crucial.

b) Con los pacientes paranoides, el abordaje debe ser honesto, franco y amable al mismo tiempo. La delicadeza en los gestos y en las palabras, la suavidad en el volumen de la voz, la cariñosa compasión en la mirada, pueden socorrer enormemente al médico con este paciente, típicamente difícil. Si se encuentra una actitud hostil, el buen doctor intentará distensionar la atmósfera con intervenciones empáticas, claras y alentadoras. Si se encuentra un paciente claramente agresivo, lo mejor es iniciar protocolo de contención y sedación. En el caso de hallarse armado el paciente, el médico deberá asegurarse y asegurar a todo el personal sanitario, y dejar que procedan los encargados de seguridad y las autoridades pertinentes.

c) Con los pacientes esquizotípicos, lo ideal es respetar sus creencias (por muy absurdas que parezcan) y, aún si no se está de acuerdo, mantener un respetuoso silencio. Hacerles notar el aspecto trascendente o místico de la intervención médica. La cordialidad siempre será bienvenida, pues suelen ser personas bondadosas pero usualmente excluidas y solitarias (por lo mismo que la sociedad los suele tildar de “raros”).

d) Con los pacientes narcisos, el médico deberá estar muy atento. Ni adoptar la actitud de lacayo que esperan, ni cometer el error de morder el anzuelo y seguirles el juego patológico (ufanándose, adoptando una actitud soberbia o displicente, “compitiendo” con ellos en títulos, rango o importancia). Con tacto y cautela, evitará sentirse abrumado por la arrogancia de estos pacientes, comprendiendo que, en el fondo, no son sino unos sujetos infantiles menesterosos de amor.

e) Con los pacientes histriónicos, la clave está en comprender que detrás de la erotización, la sensualidad y el encanto fingido se encuentran los peligros de la manipulación y la sexualidad polimorfoperversa. Conviene ser muy mesurado en las expresiones de afecto, muy prudente a la hora de realizar el examen físico, y ante todo muy parco en los comentarios que se hagan. Cuanto mayor sean la imparcialidad y el profesionalismo, y cuanto más se le muestre al paciente histriónico que no despierta un deseo distinto al deseo de ayuda que se tiene por cualquier enfermo, mejor irán las cosas.

f) Con los pacientes sociopáticos, se debe proceder con sumo cuidado. Evitar la maraña de mentiras y trampas con las que suelen buscar sacar algún beneficio (como ser declarados inimputables). Estar atento a la simulación de síntomas, y al engaño en la anamnesis. Permanecer siempre centrado en el rol médico, sin dejarse intimidar por el paciente. Atenderlo siempre acompañado, respetando las recomendaciones del personal de seguridad. Evitar identificarse con él, pero tampoco mostrarse disgustado o irritado. Finalmente es un ser humano, y merece de médico la neutralidad y el buen trato que no siempre le dispensarán los otros.   

g) Con los pacientes obsesivos, el médico debe ser muy cuidadoso con los detalles. Su buena presentación, sus buenos modales, la limpieza del consultorio, el método con el que procede, la corrección con la que le explica al paciente cada procedimiento, serán puntos a favor en la relación. Hay que tener en cuenta que el obsesivo es habitualmente testarudo, voluntarioso y llevado de su parecer, además de tacaño. Por ese mismo motivo, el doctor debe ser comprensivo cuando observe sus movimientos (intentar modificar el encuadre, incumplir algunas citas, solicitar reducciones en la tarifa u olvidar traer el valor de la consulta), y ayudarlo a superar esas tendencias respetando el encuadre (y haciéndole ver que el cumplir con dicho encuadre no atenta contra su autonomía, sino que, al contrario, favorece el proceso). También es importante usar una entrevista bien estructurada y con un ligero toque directivo para evitar que el paciente, en su circunstancialidad, se vaya por las ramas y se desvíe de lo esencial en la anamnesis.

h) Con los pacientes evitativos, el médico deberá ser sumamente cariñoso, acogedor y amable. Deberá reforzarles todo lo que los haga sentir orgullosos de sí mismos y dignos de afecto y respeto. La gran tentación es la de asumir una actitud paternalista con ellos, y eso es un error. Dicha actitud sólo les haría más largo el proceso de individuación y maduración que están buscando (en el caso de que asistan a psicoterapia), o los convertiría en entes pusilánimes y poco resolutivos, incapaces de cuidar de sí mismos (en todas las situaciones clínicas).

i) Con los pacientes pasivo-dependientes, el médico tiene que entender que intentarán boicotear el tratamiento de manera sutil e inconsciente, no por ser “malas personas”, sino porque así funciona su psiquismo. Se requiere paciencia, y ante todo persuasión, para que este tipo de pacientes haga todo lo que esté a su alcance para el buen desenlace del tratamiento. Ante todo, debe sentir que sí merece los cuidados o la atención que se le prodigan. Que sí es lo suficientemente importante como para centrarse, por una vez en su vida, en sí mismo y no solamente en las necesidades de los demás.

j) Con los pacientes pasivo-agresivos se debe tener en cuenta que detrás de la aparente sumisión hay un enorme malestar que puede hacer trizas tanto el vínculo como e tratamiento. A esta clase de paciente se le debe hacer caer en cuenta que el seguir las instrucciones no implica humillarse ante el médico, sino procurarse un bien. Que no es una cuestión de “quién manda a quién”, sino de hacer una alianza para mejorar el estado de salud. Respeto máximo, y permitirle al paciente sentirse “protagonista” en su tratamiento, pueden ser tácticas de utilidad.

Ahora bien, no todos los pacientes van a encajar dentro de estos tipos de personalidad. De hecho, más de la mitad de la población no corresponde a un “tipo puro”, sino que exhibe rasgos de dos o más de estas clases de personalidad. Y entre más sana una persona, más tiene “un poquito de todo”. Por eso, el médico sagaz debe estar atento y ser lo suficientemente inteligente y flexible como para ir adaptando la entrevista y el encuentro a lo que vaya encontrando.

9

Ahora bien, ¿qué hacer con la propia personalidad del médico?
El que se dedique a ver pacientes debe ser lo más sano posible. Esto es, debe cumplir con estos criterios mínimos de idoneidad: a) ser una persona equilibrada, con un rendimiento adecuado en las distintas esferas de su vida; b) ser una persona dispuesta a ayudar, dispuesta a servir y a brindar siempre lo mejor de sí misma en el encuentro con el paciente; c) ser una persona con una clara conciencia de sus aptitudes y imitaciones, de sus luces y sus sombras; d) ser una persona bondadosa, benefactora, realmente interesada en su profesión (que implica, ante todo, una genuina ayuda a la Humanidad); e) ser una persona ética, intachable; f) tener un narcisismo sano, tal como lo entendía Kohut (aceptar con buen humor los propios defectos, la propia finitud, la inevitabilidad de la enfermedad y de la muerte, y tener a autoestima suficiente como para saberse capaz de ayudar y entender al Otro); g) ser una persona honesta (consigo misma y con los demás) y al mismo tiempo tan elegante y delicada como para que sus palabras, aunque francas, jamás sean hirientes; h) ser una persona de probidad y mesura confirmadas, estable, coherente.
El buen doctor debe estar atento a sus propios rasgos de personalidad. Debe estar muy sintonizado consigo mismo, y tener siempre a un terapeuta de confianza (ojalá otro médico, con clara conciencia de las vicisitudes y los escenarios a los que tiene que enfrentarse), para que pueda tener un apoyo emocional genuino.
Si dicho acompañamiento (desprejuiciado, imparcial, razonable y sensato) es el adecuado, el médico encontrará allí ayuda, aprendizajes significativos y una atención que bien puede definirse como “un cuidado para el cuidador”.
En caso de ser detectado un trastorno de personalidad en el médico (suele ocurrir que el propio médico, si tiene adecuada introspección, repare en sus propios problemas de adaptación o relación), lo aconsejable es que además del acompañamiento básico cuenta también con la ayuda de una psicoterapia profunda, bien estructurada.

Cuando va a atender a un paciente, el doctor deberá estar bien gratificado a nivel pulsional, deberá haber comido y dormido bien, deberá asegurarse de estar en buenas condiciones (sin grandes preocupaciones en el momento, con un ánimo estable y bien modulado, tranquila y joviamente).

10

La buena relación médico-paciente-familia se empieza a construir desde el respeto a unos mínimos de confort y comodidad. Los ambientes saludables son necesarísimos.

Desde el buen clima laboral hasta las condiciones de infraestructura esenciales (hospitales con habitaciones bien ventiladas y de diseño amable, ojalá con un baño para máximo dos pacientes, con una arquitectura respetuosa del entorno ecológico, aromatizantes y adecuado servicio de restaurante; rampas y ascensores; posibilidades lúdicas y culturales como bibliotecas personalizadas, juegos de mesa y grupos de apoyo), pasando por la disponibilidad de unas salas para reunión con familiares amplias y confortables (al menos una por cada piso o dependencia), sillas y escritorios ergonómicos, adecuados dormitorios (camas y baños impecables, recursos multimedia y conexión a internet, una buena cafetería), y sitios para el bienestar de todo el personal (camilleros, auxiliares, administrativos, instrumentadores, enfermeros, médicos), entre más se permita calidad de vida a todos, más favorables serán las interacciones y mejores serán los vínculos.  

Los familiares en primer grado tienen derecho a acompañar a sus seres queridos hospitalizados (cada cama hospitalaria debe contar con su respectivo sofá-cama aledaño, para que el acudiente pueda pasar la noche); a tener una información clara, fidedigna y constante; a estar presentes en revistas (rondas) médicas y de enfermería; a apoyar, cuando sea pertinente, al personal en intervenciones de complejidad menor (como bañar, vestir o alimentar a los pacientes).

La familia extensa tiene derecho a enterarse del estado de salud general del paciente (siempre y cuando no se viole su privacidad y su potestad con respecto a qué se les debe comentar y qué no), y a poderlo visitar (eso sí, de manera ordenada y respetando a cabalidad las normas institucionales), siempre y cuando no haya órdenes expresas prohibiendo la entrada de determinados familiares, dadas por el propio paciente.    

El trato entre familiares, médicos y pacientes debe ser exquisito. El respeto, la ausencia de prejuicios, el buen humor y la cordialidad son fundamentales. Se debe instruir adecuadamente, tanto a médicos como a familiares, para que sus contactos e intercambios se den si y sólo si hay una genuina relación de empatía y respetuosa colaboración.

11

Es indispensable que todo el personal sanitario tenga vacaciones frecuentes (al menos dos semanas cada seis meses, sin contar fines de semana y feriados), buenos salarios, una rica vida cultural y variada estimulación estética y lúdica. Asimismo, que se le de oportunidad para desarrollarse de manera integral, en todas las dimensiones de su existencia: posibilidad de educación (congresos, simposios, foros, cursos libres, especializaciones, diplomados, maestrías, doctorados), actividades deportivas, membrecía en clubes sociales, etcétera.

Por su constante relación con el sufrimiento, la enfermedad y la muerte, el personal médico y paramédico debe hacer lo posible por procurarse una sólida vida espiritual. Incluso si es agnóstico o ateo, un buen médico deberá procurarse momentos para la meditación, la reflexión y el contacto con la naturaleza. Además de beneficiarse a sí mismo, con estas prácticas beneficiará a sus pacientes. 

12

El estar junto al paciente y acompañarlo con genuina vocación de servicio incluye situaciones tan significativas como el guiarlo hacia una muerte tranquila.

La muerte es otro escalón dentro de la existencia humana. Otro más: ni el primero, ni el último. Tiene cierta solemnidad, cierto carácter profundo. Por eso el buen doctor asume este paso con respeto, sin angustias neuróticas ni aspavientos de existencialismo trasnochado, con naturalidad, y sobretodo con un inmenso amor.

El paciente terminal (máxime si ha vivido sin prestarle mucha atención a los bienes espirituales, ocupado en pequeñeces y mezquindades) suele vivir con terror la legada inminente de la muerte. Suele sentir que es el final de todo, y suele culparse por todo el bien que pudo hacer y no hizo. Aún si es creyente, puede sentir duda, incertidumbre y aún pánico ante la perspectiva de despegarse de todo aquello a lo que tan neciamente se ha aferrado.

El deber del médico está, ante todo, en brindarle un amoroso apoyo. Comprender sus rabietas, su desasosiego y aún su conducta grosera y desafiante (en el fondo, lo que hay es un ser humano muy asustado ante su propia finitud y su propia pequeñez, cuando ya empieza a contrastarse con aquello que es infinito e inmensurable), sin responder de manera agresiva o caer en el error de perder el interés. Acogerlo cariñosamente, brindándole un espacio de catarsis (el paciente puede gritar, o romper en llanto, o confesar los que considera graves errores en la vida que se le está acabando), de introspección (la proximidad de la muerte es una oportunidad para adquirir valiosos, profundos aprendizajes) y de preparación para la partida.

Se le debe permitir despedirse de familiares y amigos. Se le debe alentar a que produzca algo que sienta como un legado, como una obra que trascenderá su muerte: el libro que siempre quiso escribir, la artesanía que quiso hacer, la pintura que quiso pintar, etcétera, cosas que no pudo hacer por estar enfrascado en un montón de cuestiones que, ya vecino a la muerte, percibe como fútiles o irrelevantes. A muchos les sirve hacer un testamento con unas palabras de consejo a sus seres queridos. Otros prefieren dejarles un video. Lo importante es que el paciente sienta que deja algo importante y útil a las generaciones venideras.

Si solicita asesoría religiosa, se debe poner todo a su disposición. La sensación de que no se está solo en el trance de morir es un tremendo alivio. El sentirse amado y protegido por un Supremo Bien (al que, además, se espera ver dentro de poco) mientras transcurre la agonía es realmente apaciguador.

Profesionalismo implica serenidad, seguridad, excelencia. Que el paciente sepa que está en buenas manos, y que su proceso de morir contará con la supervisión de un personal sanitario ecuánime y bien preparado.

Si se percibe que el paciente siente mucho miedo, o que le preocupa irse sin haber finiquitado algo que considera muy importante, solicitar la ayuda de un buen psiquiatra de enlace y escuchar al paciente con el corazón abierto. Ayudarle a resolver ese asunto pendiente, hacer todo lo posible, es una hermosa obra de caridad y compasión. Un médico no puede ser tan obtuso como para creer que su labor se limita a lo netamente farmacológico o quirúrgico: contactar a ese ser querido que el paciente espera, conseguirle un “padrino” para sus mascotas y permitirle despedirse de ellas, ayudarlo a aclarar y organizar sus pensamientos si está redactando sus últimas palabras o si está escribiendo una carta de despedida, o actos tan sencillos como colaborarle con su alimentación o aliviarle el dolor escuchándole una anécdota pueden ser tal vez los actos de mayor importancia que se puedan hacer.

En todo momento, calidez y amabilidad. Y profunda humildad: en efecto, el atender a un paciente moribundo nos recuerda que somos simplemente médicos, y nada más. Es una buena ocasión para quitarnos de encima esas pretensiones tan ridículas que a veces nos nublan la razón.

13

Un buen médico es discreto y prudente. Sólo habla cuando va a decir algo terapéutico, algo que le sea de utilidad al paciente. Se deben evitar la actitud socarrona y el chiste tonto, el comentario sexista y la intromisión indecorosa.

El hecho de ser médicos no da, en modo alguno, licencia para opinar o entrometernos en lo que no es de nuestra incumbencia. Tristemente he observado, a lo largo de mi carrera, a muchos colegas haciendo bromas inoportunas o comentarios ofensivos. Es, realmente, otro síntoma de falta de humildad y de falta de madurez y equilibrio mental (lo que más necesita alguien que atienda personas). Eso tiene que acabar. Pocas cosas atacan de manera más grave el vínculo.

Los consejos o las declaraciones que no se relacionen estrictamente con la especialidad del médico son, por lo general, desatinados. El buen doctor sólo habla para informar sobre el diagnóstico o el tratamiento, para responder interrogantes que el paciente o su familia tengan sobre la enfermedad, para hacer una psicoeducación o para resolver dudas médicas. Nunca más.

Puede parecerle terrible el peinado de una paciente, o espantoso su novio, o bastante pendejos su pasatiempos, pero eso no viene al caso. Cerrar la boca, y guardarse esas opiniones que no vienen a cuento, es una buena costumbre.

Se puede tener la tentación de abrir la boca y opinar, pero se debe tener en cuenta que rara vez se logra algo valioso cuando, por ejemplo, un ginecólogo aconseja a su paciente que haga la compra de un mueble, o una neuróloga hace un comentario despectivo de los hombres a una paciente que acaba de enviudar, o un pediatra critica la vestimenta de su paciente adolescente. Enjoy the silence debería ser una máxima en todas las clínicas. Si el médico siente que no puede cerrar su bocota, que empiece un proceso de psicoterapia. Allá, en la intimidad de un consultorio, podrá desparramarse en todo tipo de expresiones. Pero sus pacientes no tienen por qué padecer su desequilibrio.

14

El buen médico es al mismo tiempo franco y sutil. Franco en cuanto a ser honesto (no se le debe mentir al paciente sobre su condición), pero sutil en cuanto a cómo se le brinda la información (delante de quiénes, con qué tono y con qué volumen de voz, en qué momento, en dónde, etcétera).

Para informar sobre un diagnóstico tiene que: a) armarse de paciencia, asegurarse de que tiene la agenda libre y que otros compromisos no van a importunarlo; b) buscarse un lugar íntimo, tranquilo, en el que no haya posibilidad de interrupciones; c) apoyarse en gráficos, dibujos, y todas las estrategias didácticas que tenga a su alcance para dar una información precisa y certera; d) evitar especulaciones sobre el tiempo de vida que le queda al paciente (recordar que se es médico, no adivino, ni mucho menos Dios…si se tienen delirios de grandeza es bueno pedir la ayuda de un experto, y no hacer daño con una intervención imprudente); e) asegurarse de que el paciente esté solo o con un familiar de su absoluta confianza, y con el que quiera estar al momento de recibir esa información (y tener el tacto suficiente para “sacar” al amigo o familiar no muy íntimo, con quien el paciente no se siente en entera confianza).

La información será veraz y amable. Se requiere comprensión y cierto margen de condescendencia, por si se da la situación de que algún paciente sea muy masivo e intenso en su respuesta (algunos pacientes son francamente maleducados, y están acostumbrados a actuar así…o es tanta su pobreza mental que se sienten fácilmente abrumados por la emoción y estallan): siempre y cuando no se causen daños, y no se ponga en peligro la integridad de nadie, el médico mantendrá su actitud cortés e invitará al paciente (o a su familiar) a continuar el encuentro si hacen falta otros detalles. La mayoría de personas, frente a una actitud ecuánime, pedirán excusas y reanudarán la conversación. La compañía de un psiquiatra de enlace curtido allanará aún más el camino.


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2015 Todos los derechos reservados


David Alberto Campos Vargas (Colombia, 1982)

Médico y Cirujano, Pontificia Universidad Javeriana
Especialista en Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
Neuropsicólogo, Universidad de Valparaíso
Neuropsiquiatra, Universidad Católica de Chile
Filósofo, Universidad Santo Tomás de Aquino

Director Departamento de Psiquiatría, Universidad del Quindío

martes, 25 de agosto de 2015

ETICA NICOMAQUEA: IDEAS FUNDAMENTALES, por Luis Fernando Campos y David Alberto Campos

1. Toda actividad apunta a un bien. Como todos los bienes apuntan a la felicidad, la felicidad es el bien de todos los bienes. 

2. La felicidad está basada en los pilares del placer, la vida social y la vida contemplativa. 

3. Las virtudes son la forma por la cual se llega a a felicidad, el supremo fin para el hombre, y se dividen entre las éticas (que tienen algo de aprendido) y las dianoéticas (completamente intelectuales).

4. Las virtudes éticas se forman mediante su constante práctica. La moderación es la clave para que ellas se desarrollen en su mejor estado. 

5. Una virtud es óptima cuando trae bien, y vicio cuando no.

6. La plena virtud se logra practicándola, pues cualquier virtud requiere un conocimiento y una práctica. La virtud, en otras palabras, es un hábito. Y busca el término medio.

7. Hay acciones involuntarias y otras voluntarias; aquellas malas involuntarias producen congoja o compasión en quien las observa mientras que las malas voluntarias producen desprecio y antipatía en la gente. 

8. Se busca la libre elección, y se debe llegar a ella mediante la necesaria deliberación.

9. Valiente es aquel que sea temerario en lo que exige valor y cobarde en lo que no.

10. El moderado (que tiende a ser virtuoso) se guía por lo bueno y no por lo placentero.

11. La liberalidad es el término medio de los bienes materiales. Alguien liberal es quien gasta y da sólo cuando debe (cuando es razonable hacerlo). No se debe ser pródigo ni mezquino, mucho menos avaro.

12. La magnificencia se da por una liberalidad bien encauzada, por lo que un liberal posee magnificencia, y sabe cuándo gastar y cómo en lo grande, sin preocuparse por ciertos detalles. Hay quien gasta en lo pequeño y ahorra en lo mucho, para luego arrepentirse (esta última actitud es mala, porque aunque no afecta directamente a nadie alrededor no trae ventajas para el que se excede en ella).

13. La magnanimidad es saber hacer las cosas en grande, sin llegar a ser vanidoso ni pusilánime, actuando bien y conscientemente. El magnánimo no se alegrará excesivamente en la fortuna ni se deprimirá demasiado en épocas malas. 

14. Quien sólo finge ser magnánimo copia un desdén que no posee, por lo que lo hace de manera que resulta un defecto y no una virtud en la persona. 

15. El magnánimo socorre sin hablar de las ayudas. Es sincero, bien educado, y no es servil ni dominante. Busca lo hermoso, no habla de nadie ni bien ni mal, y su voz es lenta y medida. La magnanimidad se relaciona con los hábitos de buena estima.

16. La ambición y la indolencia son dos extremos. Como todo extremo, el hombre virtuoso sabe evitarlos.

17. Hay quienes sólo se satisfacen con la venganza, y son o irascibles porque estallan y acaban en cenizas, o se consumen poco a poco en su estado amargado. El estado intermedio es mansedumbre, siendo manso aquel que sabe cómo expresar su ira y al mismo tiempo se mantiene en calma por dentro.

18. El justo medio entre el lisonjero y adulador, y entre el díscolo y pusilánime, es aquel que caracteriza al amable. El amable lo es sin importar si habla con un amigo o con un desconocido (no resultará ninguno más favorecido que otro). Aquel que logre esta moderación se caracterizará por ser atractivo para las personas, y estas buscarán su trato.

19. Entre la jactancia y el disimulo hallamos una nueva virtud. El jactancioso se atribuye prerrogativas que no le corresponden, en tanto que el que disimula niega las potestades que posee. Quien está en el término medio es estimado y comprendido. 

20. Resulta vil quien presume más de lo que tiene, vanidoso y falso. Quien lo hace con el dinero es más infame aún.

21. Entre lo apacible y lo ingenioso se encuentra otra virtud. Quien se excede en burlas y bromas parece bufón, y quien al contrario nunca dice nada gracioso resulta intolerante y rudo. A quien sabe provocar risa se le considera ingenioso, tiene una peculiar agilidad.

22. El pudor parece más bien un hábito, notable y respetado, más que nada cuando aparece en la juventud.

23. Justo es quien practica la justicia, e injusto quien no lo hace sino que realiza acciones contrarias a la justicia. 

24. En la justicia se dan juntas todas las virtudes, pues la justicia agrada y es recomendada por la ley y busca siempre el mayor beneficio para todos.

25. Aparecen una justicia total y otra específica.  La injusticia implica apartamiento de la ley. Hay relaciones injustas o justas que requieren de cierta reciprocidad, pero  hay otras que son unidireccionales o aún violentas para lograr su cometido.

26. Lo injusto es desigualdad y lo justo es lo igual (entendiendo igualdad por isonomía), y dado que el término medio parece ser igual y aceptado por todos, lo justo será este término, y lo injusto el resto. 

27. La justicia debe ser proporcional. 

28. El hombre busca justicia y reciprocidad.

29. La acción justa es la medida media; implica que no se comete ni se padece injusticia.

30. Hay justicia en lo que es propio de la ley, a pesar de que en la ley se encuentren injusticias. Quien tiene una preocupación por la justicia lo debe hacer buscando beneficiar a los demás.

31. Cuando se comete algo voluntariamente se hace algo justo o injusto, pero cuando no se hace voluntariamente no resulta ni lo uno ni lo otro. También por eso no nos rebelamos contra aquello injusto que envía el destino, como la vejez o la muerte, pues quejándonos no se arreglará el problema.

32. No es posible padecer injusticia si no hay quien obre injustamente, ni recibir justicia si no hay quien sea justo. 

33. Nadie quiere algo que no sea bueno para sí mismo.

34. La injusticia contra sí mismo existe pero no es razonable, y parece limitada. Así, esta ni se prohíbe ni se permite. La equidad guarda cierta relación con la justicia. Es calificado de equitativo quien es bueno.

35. Se divide el alma en una parte racional y otra irracional, y esta primera en dos: la científica y la calculadora (la primera ya sabe lo que debe hacer y la otra delibera). 

Hay tres aspectos que gobiernan al alma: la sensación, el entendimiento y el apetito.

36. Se dice que es propio del prudente el poder deliberar acertadamente acerca de lo bueno y lo conveniente para él.

37. Parece también que la sabiduría es el más perfecto de los modos del saber racional estricto. 

38. Se diferencia la prudencia de la sabiduría en que la primera es más humana y la otra más espiritual y despegada.

39. La prudencia es imperativa y ordena algo, mientras que la aptitud mental se dedica a inspeccionar su detalle. No es posible ser bueno sin ajustarse a la prudencia, ni ser prudente sin disposición ética hacia la virtud.

40. Hay tres comportamientos que se deben evitar: incontinencia, vicio y brutalidad. De los primeros, sus respectivos antagónicos son la virtud y la continencia. Sobre la brutalidad podría decirse que se le opone la perfección heroica. 

41. La modalidad humana en la que hay perfección se opone a la bestialidad. 

42. El hombre incontinente obra mal por culpa de su pasión, mientras que aquel que se contiene sigue lo que le ordena de la razón a pesar de los problemas que lo rodeen.

43. La continencia y la firmeza son entonces lo apropiado, y la incontinencia y la pusilanimidad lo inapropiado. 

44. Los incontinentes están ondeando entre estados similares a los maníacos o de embriaguez. Así como cuando se nos advierte de no comer un dulce y sin embargo el apetito mueve a eso, sucede con los incontinentes que saben el daño que hacen pero siguen motivados a realizar el acto imprudente. 

45. Hay pasiones necesarias que son relativas a lo corporal (los placeres del amor); otras no son necesarias (victoria, honor, riqueza). Aquellos prudentes buscan los placeres del cuerpo pero controladamente, y los incontinentes las buscan con desenfreno.

46. Aquello que es apetecible y se desea con desenfreno no es un acto prudente.

47. Hay también actos brutales que producen repulsión, como el asesinato. Todos los excesos implican brutalidad o morbosidad en el modo de ser.

48. La incontinencia de la ira por lo tanto es menos deplorable que aquella que no tiene explicación racional, y la más vil de todas es aquella que marca una perversidad pura.

49. Es posible, aunque la mayoría resulte vencida, el triunfar sobre los placeres de la carne y obrar prudentemente con ellos. 

50. Hay quienes reflexionan y sin embargo sucumben a las pasiones y otros que no se atienen ni a reflexionar por la impronta de su apetito.

El desenfrenado es quien no se arrepiente de lo que hace y se aferra a su libre elección; en cambio el incontinente es propenso al arrepentimiento. El desenfrenado parece insalvable mientras que el otro es enmendable. 

51. La incontinencia es inconsciente. Los incontinentes no son injustos pero cometen injusticias.

52. El obstinado parece continente, pero difiere de él, así como el temerario parece valiente pero frente a los problemas termina peor librado.

53. La posición deseable es la intermedia, que se acerca a los placeres sin reprimirse pero tampoco sin descontrolarse en ellos.

54. No es posible que alguien sea a la vez prudente e incontinente. Prudente es quien realiza la conducta apropiada, y no sólo prudente por saber sino porque es capaz de actuar. Un incontinente se parece a una ciudad cuyas leyes son perfectas pero que en la práctica no son cumplidas.

55. Algunos opinan que ningún placer es un bien por sí mismo, otros que algunos son buenos pero que en la mayoría son malos, y otros sostienen que todos los placeres son buenos aun cuando no se admite que lo más apropiado sea el placer. Los primeros lo afirman porque al ser una sensación no tiene que ver con una causa final. Al prudente, por otra parte, los placeres no le impiden el discernir, y es posible para él su disfrute.

El placer no es algo apropiado, ni lo mejor, por lo tanto. Hay placeres que son inapropiados por perniciosos pero no son malos para algunos. También hay placeres buenos, que no requieren de sufrimiento ni de deseo. También hay placeres que no tienen que ver con la naturaleza si no son hasta contrarios, pero que de alguna manera son agradables (como lo picante o lo amargo).

Los placeres no tienen que ver con el fin ni con su causa media, sino que vienen por añadidura, y las cosas buenas parecen placenteras pero llegan a ser hasta perniciosas, como la excesiva contemplación. Hay placeres que ayudan a un mejor aprendizaje y capacidad de pensamiento.

Por eso no es correcto decir que el prudente evita los placeres, pues estos algunas veces son malos pero también otras son convenientes. Hay placeres, por eso, propios del moderado.

56. No es feliz quien tiene una excelente fortuna sólo por eso. Sí se necesita de cierta buena suerte para ser feliz, así como se necesitan de los placeres para alcanzar la felicidad pero no son estos la única clave para aquella.

57. Los placeres corporales son sólo dignos de escogerse si son moderados.

58. El ser humano vive en constante cambio, por lo que su felicidad también es mutable y sus apetitos y placeres constantemente varían. 

59. Dios es el único ser no mutable, perpetuamente feliz en su calma eterna, contrapuesto a la mutabilidad humana.

60. La amistad es una virtud, y lo más necesario para la vida. Del trato con amigos procede la posibilidad de hacer el bien. Tanto a los jóvenes como a los mayores les sirve de ayuda. Se dice que quien es amigo es bueno y también justo, y nada que ayude más que la justicia a la hora de conseguir amigos.

La bondad se busca en las amistades, pero cuando esta no es correspondida ya no hay amistad. 

No son amigos quienes buscan un beneficio en la relación con el otro. Las amistades por accidente son aquellas en la que uno no es querido por lo que es sino por lo que facilita, y por eso se desvanecen apenas alguien deja de mantener la disposición placentera o conveniente.

61. La amistad perfecta se da entre los que son buenos e iguales en virtud, porque por lo buenos y dispuestos al bien resultan por eso buenos para ello. Para llegar a este punto sin embargo hay que haber compartido algunos problemas, y esto sólo después de haberse demostrado amabilidad y confianza. El anhelo de amistad emerge rápido pero la amistad no.

62. La naturaleza tiende a eludir lo molesto y se inclina a lo placentero, por eso nadie se dispone a convivir activamente con alguien triste o poco agradable.

63. Desglosando entre las clases de amistad que se han propuesto, se establece que aquella que es virtuosa no reclama nada porque en verdad sólo espera el bien para ambos en la relación, mientras que los que esperan algo suelen echar en cara victorias o reclamar falta de intercambio, pues al sólo querer para ellos creen estar recibiendo menos de lo que dieron.

64. La benevolencia es un sentimiento que no es ni amistad ni afecto, sino más ligero y ocasional, pero que predispone a estas dos.

65. Hay concordia cuando se establece unanimidad entre las opiniones, pero no cuando se accede sea lo que sea, sólo cuando hay común acuerdo.

66. Los benefactores favorecen sin esperar nada a cambio. Es importante tener en cuenta que los favorecidos tienen poca memoria y no buscan ayudar nunca a los benefactores.

67. Se ha cuestionado acerca de si debe uno quererse o si no, y por lo general se califica al hombre malo de egoísta, pues no quiere bien para nadie que no sea el mismo. Sin embargo, es discutible que el quererse sea siempre mal, pues si se aprecia más a los amigos, y uno es amigo de uno mismo antes que de nadie, parecería haber razón en buscar el bien para uno mismo.

68. El hombre malo no está en armonía consigo mismo.

69. Se discute sobre si el dichoso necesita o no tener amigos, pues se dice que los afortunados se bastan a sí mismos. El autor dice que no, pues si es tan dichoso buscará la mayor de las dichas que es el poder beneficiar a sus amigos, y no así los buscará solamente cuando sienta necesidad de mecenazgo. Además, en la compañía y el trato de otros la vida se vuelve más fácil.

70. Los virtuosos y los ecuánimes desean la vida y aman la vida, porque es venturosa para ellos.

71. Con los amigos sucede como con los huéspedes, “ni muchos, ni ninguno”, pues un exceso acarrearía dificultades, pero cierta cantidad es apropiada y benéfica.

72. En el infortunio se buscan amigos para aliviar y solucionar las penas, y en la prosperidad para compartir y favorecer a otros.


73. Los amigos buscan convivir entre ellos, y si son buenos se imitan en sus virtudes y comparten en su ecuanimidad, así como si son malos se pudren más y se reúnen para pervertirse y hacer mayores sus vilezas.

74. Hay quienes opinan que es el placer lo que se debe buscar, y hay quienes opinan que este hace mal, unos diciendo que es malo en sí y otros diciendo que sus consecuencias son no favorables. Eudoxo sostenía que había que querer el placer y evitar el dolor, pues parece un comportamiento natural. El placer no parece ni bueno, sin embargo, ni deseable siempre. En cualquier caso, no todo placer es malo sólo porque los malos se satisfagan de él. El placer no es bien, ni todo placer es deseable como tal, aunque algunos sí.

Son mejores los placeres sobrios y sostenidos que los placeres efímeros e intensos.

75. El gozar se le puede atribuir a cualquiera. La felicidad no está limitada a los entretenimientos.

76. Si la felicidad es una virtud, deberíamos encontrarla en lo más excelente (lo mejor del ser humano):  el intelecto es lo mejor que hay en nosotros. La felicidad suprema es el conocimiento en la actividad contemplativa.

La contemplación es la actividad más cercana a la divina, la actividad que genera más alegría. Sin embargo, quien quiera dedicarse a la contemplación necesitará de bienestar.

77. Se debe buscar la virtud. Sin embargo, hay quienes no se convencen por ser enseñados sino por miedo al castigo o al dolor. La mayoría reacciona más a las necesidades que a la razón y más a los castigos que a las recomendaciones. Por lo tanto, se debe criar para que repugne lo inicuo y se busque lo justo, y debe haber leyes y constituciones justas y fuertes.

Luis Fernando Campos Vargas (Colombia, 1998)
David Alberto Campos Vargas (Colombia, 1982)