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domingo, 30 de agosto de 2015

RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE, por David Alberto Campos Vargas

A mi amada Ana Ximena, de quien tanto he aprendido



RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
David Alberto Campos Vargas, MD,MSc*

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El ejercicio de la Medicina es una oportunidad grandiosa. No me equivocaría si señalara su naturaleza claramente espiritual. Permite transformar, permite el crecimiento personal (tanto del paciente como del médico).

Los médicos deben estar a la altura de tan noble ministerio: ejercerlo con grandeza, a sabiendas de la enorme importancia que tiene el abrirse al Otro (así, en mayúscula, tal como lo entendía Levinàs), recibir al Otro, entender al Otro: ese prójimo llamado paciente.

Todo acto médico debe estar impregnado, en consecuencia, de una caridad inmensa. Es un encuentro maravilloso, en el que el paciente y su sistema familiar tienen la ocasión de descubrirse a sí mismos, aprender, descargar sus afanes y angustias, y retomar la senda de la salud. Un encuentro transformador, insisto, también para el doctor (quien tiene también la oportunidad de hacerse más compasivo y comprensivo con la condición humana, más consciente de su propia naturaleza, y más sabio y más útil, más capacitado para amar y servir).

Por ello, tengo el firme convencimiento de que en las Facultades de Medicina se debe empezar a estudiar y asimilar todo lo relacionado con la relación médico-paciente. Esto no sólo incluye el sensibilizar y divulgar, sino también el consolidar (hacer parte de la praxis médica) una serie de estrategias para fortalecer ese vínculo transformador y sagrado.

La tarea se debe asumir con toda la seriedad del caso, para formar profesionales tan íntegros y virtuosos como sea posible. De ese modo, se puede hacer que al menos lo que les corresponde a los médicos sea correctamente ejecutado, y no recaiga en ellos la culpa de una atención inapropiada. Del mismo modo, es imperioso empezar a educar a la opinión pública, para que los pacientes y sus familias den también lo mejor de sí.

2

Esa díada transmutadora (paciente-médico) constituye una de las relaciones más peculiares que puedan establecer los seres humanos. En ella se busca un entendimiento, un aprendizaje, un encuentro significativo; en ella se viven todo tipo de emociones y experiencias (potencialmente terapéuticas…o potencialmente perturbadoras); en ella se reactualizan contenidos inconscientes que van a hacer parte de los procesos de transferencia y contratransferencia; a ella se llega voluntariamente, sin coerciones, en búsqueda de algo.

¿Y qué se está buscando? En el caso del paciente: a) la cura (una mejoría completa), b) la mejoría parcial (o el enlentecimiento de la progresión de una enfermedad que sea crónica e irreversible), c) la resolución de un síntoma o de un grupo de síntomas, d) la mitigación del dolor (físico o psíquico), e) el conocimiento de sí mismo (de la propia historia, y de la historia familiar), f) el hallazgo de un nuevo sentido de la propia vida, g) una oportunidad mística, de trascendencia. Sobra decir que un paciente puede buscar (y encontrar) más de una de las opciones anteriores (puede tratarse de un hallazgo en simultáneo, en un mismo proceso terapéutico… o de hallazgos escalonados, a lo largo de diferentes procesos).

En el caso del médico: a) la satisfacción de necesidades personales (de actividad filantrópica o altruista, de actividad epistemofílica, de estimación y reconocimiento), b) la investigación de una condición médica que despierte su interés o sobre la que se sienta llamado a estudiar (sea porque la padece un ser querido, o porque la teme, o porque se sienta conmovido por quienes la sufren y quiera mejorarles la vida, c) una oportunidad de crecimiento personal (pues el servicio, en especial el servicio desinteresado, sí ayuda efectivamente en dicho camino), d) la satisfacción de su necesidad de autoafirmación (por la constatación de que sí es capaz, de que sí puede lograr algo benéfico con el paciente). A veces (y es lo más deseable) se logran todas las anteriores.

En el caso de ambos (paciente y médico), puede decirse que siempre están buscando (consciente o inconscientemente) satisfacer: a) necesidad de contacto (verbal, corporal, espiritual), b) necesidad de vinculación y asociación (de relación), c) necesidad de comunicación. Al fin y al cabo, son seres humanos.

A veces se puede encontrar que la gente llega a esta peculiar relación buscando ganancias secundarias (en el caso de pacientes simuladores, o con síndrome de Münchausen, o sociopáticos, entre otros). Dichas ganancias secundarias pueden ir desde la satisfacción neurótica, enfermiza, de la necesidad de llamar la atención, hasta polos más dañinos y psicopáticos del espectro (como el de evadir la justicia simulando una condición que en realidad no se tiene).   

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El acto clínico es una oportunidad única, llena de sentido. Es un encuentro, una comunión espiritual. Ambos (médico y paciente) tienen en esa relación la oportunidad de salir mejores, de crecer, de madurar y perfeccionarse.

Por eso mismo, requiere de ciertas condiciones mínimas: a) un lugar propicio, en el que se pueda hablar con franqueza, sin tapujos, y en el que el examen se pueda realizar sin atentar contra la dignidad del paciente; b) unas situaciones emocionales adecuadas (ambos sin afán, sin premura, sin presión o coacción…realmente deseosos de realizar dicho encuentro); c) profesionalismo (ejecución técnica, responsable y benefactora, ojalá siempre avalada por la evidencia); d) deseo de ayuda (de parte de médico) y de mejoría (de parte del paciente); e) respeto y consideración por el otro (que evitan el abuso de poder, los acercamientos sexuales inadecuados, las actitudes explotadoras en general); f) compromiso, de ambas partes, de ceñirse a lo que estrictamente define la relación médica (no se trata de un encuentro entre amigos, ni de una charla informal, ni de una mediocre formulación o expedición de certificados).

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Nunca será suficiente el énfasis dado al respeto y al buen trato. La forma en que los pacientes tratan a los médicos, y la forma en que los médicos tratan a los pacientes, es en muchos casos inadecuada (por no decir tosca, descortés o francamente agresiva).

Esta situación, bochornosa y triste en sí misma, tiene que cambiar. Tanto el médico como el paciente (y sus familiares) deben tener en cuenta que de la amabilidad y el cariño (entendido como cuidado del otro, de un Otro que importa, con el que se desea cooperar).

¿Por qué cambiarla? Porque si no lo hacemos cuando aún estamos a tiempo, llegaremos a hacer de la relación médico – paciente un mero intercambio (materialista, utilitarista y objetalizado) de servicios de mala calidad, en el que ambas partes estarán más pendientes de cómo querellarse que de la misma búsqueda de la salud y el bienestar (lo que define al acto médico genuino).

5

Un buen médico es más importante que una buena medicina. Los pacientes se suelen mostrar aliviados, tranquilizados y hasta menos adoloridos si se encuentran con un ser humano cálido, amable y comprensivo, dispuesto a acoger.

Los conceptos de holding y handling descritos por Winnicott son sumamente pertinentes, en todo tipo de pacientes. El doctor que realmente alivia es el que sabe ofrecer, de manera simbólica, sostén y cuidados emocionales. El paciente llega asustado, o cansado, o enojado, o afligido, y la misión de buen médico es acunarlo simbólicamente en su regazo (es decir, recibirlo afablemente y sin prejuicios, aceptarlo tal como es, comprenderlo en su condición y necesidades), calmarlo, transmitirle otro estado afectivo, ayudarle en su búsqueda de un sentido más pleno de la vida (y de a propia enfermedad y de la muerte, que hacen parte de la vida).

Dicha amabilidad, dichos cuidados, no pueden ser confundidos con servilismo o erotización. Un médico servil no permite el crecimiento del paciente, sino que le refuerza fantasías narcisísticas (a veces, francamente megalomaniacas) y lo mantiene en su estado de vileza interior (en el que la costumbre es mandar, pisotear la dignidad de los demás y hacerse notar con gritos y amenazas). Un médico que erotiza la relación con su paciente es un médico que atenta gravemente contra la Ética, pues instrumentaliza al paciente y lo convierte en objeto de proyección de sus propias fantasías (algo que no el paciente no merece).

El servilismo en la relación hace que el paciente pierda e respeto y hasta la confianza en el médico (y, con ello, sus posibilidades de sanación se reducen de forma dramática) La erotización de la relación es un atentado a la ética, y puede desencadenar (o potenciar) con fuerza fantasías eróticas o paranoides (si el paciente llega a sentir también temor a verse invadido, humillado o atacado en su dignidad). Ambas situaciones dejan al paciente mal plantado, con pocas posibilidades de mejoría, y anclado en falsas creencias que o podrán perjudicar en su existencia.

Por eso el médico deberá situarse en el justo término, entre la amabilidad y la solemnidad. Cariñoso, pero inspirando respeto y confianza. Deseo de ayuda, pero no una falsa impresión de estar necesitado del afecto (o el dinero) del paciente.

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Lo recomendable es ser tan elegante y respetuoso como sea posible, pero reduciendo lo que pueda haber de histrionismo y excesivo contacto corporal en las relaciones humanas corrientes. La relación médico-paciente es una relación extraordinaria.

El consultorio, el laboratorio y el hospital son sitios sagrados; no se asemejan ni a un pub, ni a un club social, ni a un parque de diversiones. Por eso mismo, aún si el paciente y el médico fueran conocidos o amigos, el acto médico exige dejar eso de lado y actuar con la mayor objetividad posible. En muchos casos, en aras de mantener esa objetividad y ese profesionalismo indispensables, lo más prudente puede ser el derivar a esa persona conocida a un colega.

Lo mismo aplica en el caso de familiares. Es cierto que se puede atender a los parientes, incluso en situaciones tan íntimas como la psicoterapia, pero eso es un acto riesgoso que sólo puede ser ejecutado por profesionales con la suficiente maestría. En caso contrario, lo más sano es remitirlos.

Lo mejor es que el acto médico se realice a la hora y el lugar adecuados. Por supuesto, situaciones como las urgencias quirúrgicas y ginecobstétricas son excepcionales. Pero para el resto de casos, el doctor deberá atender siempre en un espacio habilitado para su ejercicio, en el que cuente con el instrumental adecuado para su especialidad, y en horas que no atenten contra su salud y su felicidad familiar.

La práctica de tener el consultorio en la casa, tan difundida en ciertos países, tiene sus especiales consideraciones: a) el médico deberá cerciorarse que no se arriesga y no pone en riesgo a su familia y a sus vecinos (si se trata de la primera vez que se atiende a un paciente, sin conocerlo, es mandatorio hacerlo fuera de casa); b) los pacientes deben ser personas ya enganchadas con el proceso; c) se requiere privacidad y ausencia de interrupciones; d) los pacientes deben tener clara conciencia del encuadre y de los debidos límites.

En algunos lugares las personas pueden sentir que se es grosero si ante el encuentro no se es lo suficientemente efusivo. Deben tenerse en cuenta todas las particularidades culturales y contextuales, pero en lo posible nada de besos ni abrazos (a no ser que se tenga una clara delimitación, un claro encuadre): bastará un respetuoso saludo, con una ligera inclinación de la cabeza, mientras se da un cálido apretón de manos.

El contacto corporal entre médico y paciente deberá adecuarse a la situación, pero no implicará jamás un manoseo vulgar y ambiguo. Aún en situaciones como la realización de una ecografía transvaginal o la atención de un parto e médico deberá ser exquisito en su trato, respetuoso. A casi ningún paciente le resulta especialmente agradable el verse desnudo. Debe salvaguardársele su pudor. El médico debe evitar miradas o sonrisas malinterpretables, tocamientos innecesarios, comentarios sosos o de mal gusto.

Examinar al paciente en compañía de un familiar, mientras se les explica a ambos el procedimiento, es bastante tranquilizador la mayoría de las veces (si se trata de un adolescente que sienta vergüenza por ello, bastará con que su acudiente permanezca dentro de consultorio, con la mirada puesta en otro sitio). Lo aconsejable es también contar con la presencia de una enfermera discreta y que inspire confianza.

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El lugar en el que se atiende al paciente tiene que ser acogedor y tranquilizante. Más que lujoso (el paciente no va buscando una suite de hotel), tiene que estar impecable. Orden y limpieza son fundamentales. Los asientos, la camilla y el diván deben ser confortables y permanecer impolutos. La confianza del paciente aumenta si se tienen a la vista los diplomas del médico, las certificaciones pertinentes, y la utilería necesaria.

Es prudente no tener en el consultorio objetos cortopunzantes ni cortocontundentes. Se deben evitar los materiales de vidrio, los ceniceros, los percheros y todos los objetos que puedan ser usados por el paciente en contra de sí mismo, su familiar o el médico. Pueden tenerse fotos o imágenes religiosas, pero dentro de los límites de la sobriedad (el paciente no tiene por qué enterarse más de o estrictamente necesario de cómo es la familia de médico, y el consultorio no tiene por qué parecerse a un convento).

Lo profesional no riñe con lo bello. Colores agradables, elegancia en el diseño, y buen sentido en la distribución del mobiliario ayudan, muchas veces, a sobrellevar mejor una situación compleja como es la experiencia de la enfermedad (asociada, muchas veces, a la de la cercanía de la muerte).  

7

El buen médico sabe adaptarse a las situaciones sociales, culturales y religiosas del paciente. Por eso deberá, dentro de lo posible, ser respetuoso con sus creencias (por más irracionales, fantásticas o descabelladas que puedan parecerle); de hecho, muchas veces esas creencias dejan de ser algo disparatado para convertirse en algo útil, si se sabe sacar provecho de ellas.

Hay que tener en cuenta que dentro del inconsciente colectivo existen todo tipo de contenidos ancestrales. Lo simbólico y lo mágico, en vez de ser rechazados, tienen que ser rescatados en el ejercicio de la medicina, si con ello se logra una mejor adherencia al tratamiento.

8

Dentro de la constelación médico-paciente-familia  es fundamental conocer las peculiaridades de la personalidad de cada integrante, para adaptar el acto médico de tal forma que se logre una sinergia favorable.

Todo médico tiene que pasar por un buen proceso de psicoterapia. Además de otros beneficios (mejorar su autoestima, darle un profundo conocimiento de sí mismo, permitiré un espacio para expresar emociones que en su vida de relación no podría), esta vivencia le permitirá reconocer en los demás (incluidos sus pacientes, y los acompañantes de éstos) estados de ánimo, fantasías, ansiedades, complejos, y otras realidades psíquicas. De dicho reconocimiento viene lo siguiente: la adaptación del acto médico al Otro, a la circunstancia (singularísima, irrepetible) particular del paciente.

Insisto: cada personalidad es, en sentido estricto, única. Pero para fines didácticos (y para facilitar las cosas, unificando criterios, en la práctica clínica), los teóricos de la psicología, a psiquiatría y el psicoanálisis, desde Jung, han postulado la existencia de ciertos tipos de personalidad. Deseo, buscando dar herramientas a los médicos, proponer estas sugerencias de abordaje según los grandes grupos de personalidad:

a) Con los pacientes esquizoides, el acercamiento debe ser lento, progresivo, respetándoles su intimidad y su espacio con mucho tacto. No se les debe forzar a nada. Se les debe permitir hablar, subirse a la camilla, desvestirse y acomodarse a su propio ritmo. Suelen ser pacientes bastante intelectuales y pudorosos, por lo que el hacerles sentir que se respeta 100% su privacidad es crucial.

b) Con los pacientes paranoides, el abordaje debe ser honesto, franco y amable al mismo tiempo. La delicadeza en los gestos y en las palabras, la suavidad en el volumen de la voz, la cariñosa compasión en la mirada, pueden socorrer enormemente al médico con este paciente, típicamente difícil. Si se encuentra una actitud hostil, el buen doctor intentará distensionar la atmósfera con intervenciones empáticas, claras y alentadoras. Si se encuentra un paciente claramente agresivo, lo mejor es iniciar protocolo de contención y sedación. En el caso de hallarse armado el paciente, el médico deberá asegurarse y asegurar a todo el personal sanitario, y dejar que procedan los encargados de seguridad y las autoridades pertinentes.

c) Con los pacientes esquizotípicos, lo ideal es respetar sus creencias (por muy absurdas que parezcan) y, aún si no se está de acuerdo, mantener un respetuoso silencio. Hacerles notar el aspecto trascendente o místico de la intervención médica. La cordialidad siempre será bienvenida, pues suelen ser personas bondadosas pero usualmente excluidas y solitarias (por lo mismo que la sociedad los suele tildar de “raros”).

d) Con los pacientes narcisos, el médico deberá estar muy atento. Ni adoptar la actitud de lacayo que esperan, ni cometer el error de morder el anzuelo y seguirles el juego patológico (ufanándose, adoptando una actitud soberbia o displicente, “compitiendo” con ellos en títulos, rango o importancia). Con tacto y cautela, evitará sentirse abrumado por la arrogancia de estos pacientes, comprendiendo que, en el fondo, no son sino unos sujetos infantiles menesterosos de amor.

e) Con los pacientes histriónicos, la clave está en comprender que detrás de la erotización, la sensualidad y el encanto fingido se encuentran los peligros de la manipulación y la sexualidad polimorfoperversa. Conviene ser muy mesurado en las expresiones de afecto, muy prudente a la hora de realizar el examen físico, y ante todo muy parco en los comentarios que se hagan. Cuanto mayor sean la imparcialidad y el profesionalismo, y cuanto más se le muestre al paciente histriónico que no despierta un deseo distinto al deseo de ayuda que se tiene por cualquier enfermo, mejor irán las cosas.

f) Con los pacientes sociopáticos, se debe proceder con sumo cuidado. Evitar la maraña de mentiras y trampas con las que suelen buscar sacar algún beneficio (como ser declarados inimputables). Estar atento a la simulación de síntomas, y al engaño en la anamnesis. Permanecer siempre centrado en el rol médico, sin dejarse intimidar por el paciente. Atenderlo siempre acompañado, respetando las recomendaciones del personal de seguridad. Evitar identificarse con él, pero tampoco mostrarse disgustado o irritado. Finalmente es un ser humano, y merece de médico la neutralidad y el buen trato que no siempre le dispensarán los otros.   

g) Con los pacientes obsesivos, el médico debe ser muy cuidadoso con los detalles. Su buena presentación, sus buenos modales, la limpieza del consultorio, el método con el que procede, la corrección con la que le explica al paciente cada procedimiento, serán puntos a favor en la relación. Hay que tener en cuenta que el obsesivo es habitualmente testarudo, voluntarioso y llevado de su parecer, además de tacaño. Por ese mismo motivo, el doctor debe ser comprensivo cuando observe sus movimientos (intentar modificar el encuadre, incumplir algunas citas, solicitar reducciones en la tarifa u olvidar traer el valor de la consulta), y ayudarlo a superar esas tendencias respetando el encuadre (y haciéndole ver que el cumplir con dicho encuadre no atenta contra su autonomía, sino que, al contrario, favorece el proceso). También es importante usar una entrevista bien estructurada y con un ligero toque directivo para evitar que el paciente, en su circunstancialidad, se vaya por las ramas y se desvíe de lo esencial en la anamnesis.

h) Con los pacientes evitativos, el médico deberá ser sumamente cariñoso, acogedor y amable. Deberá reforzarles todo lo que los haga sentir orgullosos de sí mismos y dignos de afecto y respeto. La gran tentación es la de asumir una actitud paternalista con ellos, y eso es un error. Dicha actitud sólo les haría más largo el proceso de individuación y maduración que están buscando (en el caso de que asistan a psicoterapia), o los convertiría en entes pusilánimes y poco resolutivos, incapaces de cuidar de sí mismos (en todas las situaciones clínicas).

i) Con los pacientes pasivo-dependientes, el médico tiene que entender que intentarán boicotear el tratamiento de manera sutil e inconsciente, no por ser “malas personas”, sino porque así funciona su psiquismo. Se requiere paciencia, y ante todo persuasión, para que este tipo de pacientes haga todo lo que esté a su alcance para el buen desenlace del tratamiento. Ante todo, debe sentir que sí merece los cuidados o la atención que se le prodigan. Que sí es lo suficientemente importante como para centrarse, por una vez en su vida, en sí mismo y no solamente en las necesidades de los demás.

j) Con los pacientes pasivo-agresivos se debe tener en cuenta que detrás de la aparente sumisión hay un enorme malestar que puede hacer trizas tanto el vínculo como e tratamiento. A esta clase de paciente se le debe hacer caer en cuenta que el seguir las instrucciones no implica humillarse ante el médico, sino procurarse un bien. Que no es una cuestión de “quién manda a quién”, sino de hacer una alianza para mejorar el estado de salud. Respeto máximo, y permitirle al paciente sentirse “protagonista” en su tratamiento, pueden ser tácticas de utilidad.

Ahora bien, no todos los pacientes van a encajar dentro de estos tipos de personalidad. De hecho, más de la mitad de la población no corresponde a un “tipo puro”, sino que exhibe rasgos de dos o más de estas clases de personalidad. Y entre más sana una persona, más tiene “un poquito de todo”. Por eso, el médico sagaz debe estar atento y ser lo suficientemente inteligente y flexible como para ir adaptando la entrevista y el encuentro a lo que vaya encontrando.

9

Ahora bien, ¿qué hacer con la propia personalidad del médico?
El que se dedique a ver pacientes debe ser lo más sano posible. Esto es, debe cumplir con estos criterios mínimos de idoneidad: a) ser una persona equilibrada, con un rendimiento adecuado en las distintas esferas de su vida; b) ser una persona dispuesta a ayudar, dispuesta a servir y a brindar siempre lo mejor de sí misma en el encuentro con el paciente; c) ser una persona con una clara conciencia de sus aptitudes y imitaciones, de sus luces y sus sombras; d) ser una persona bondadosa, benefactora, realmente interesada en su profesión (que implica, ante todo, una genuina ayuda a la Humanidad); e) ser una persona ética, intachable; f) tener un narcisismo sano, tal como lo entendía Kohut (aceptar con buen humor los propios defectos, la propia finitud, la inevitabilidad de la enfermedad y de la muerte, y tener a autoestima suficiente como para saberse capaz de ayudar y entender al Otro); g) ser una persona honesta (consigo misma y con los demás) y al mismo tiempo tan elegante y delicada como para que sus palabras, aunque francas, jamás sean hirientes; h) ser una persona de probidad y mesura confirmadas, estable, coherente.
El buen doctor debe estar atento a sus propios rasgos de personalidad. Debe estar muy sintonizado consigo mismo, y tener siempre a un terapeuta de confianza (ojalá otro médico, con clara conciencia de las vicisitudes y los escenarios a los que tiene que enfrentarse), para que pueda tener un apoyo emocional genuino.
Si dicho acompañamiento (desprejuiciado, imparcial, razonable y sensato) es el adecuado, el médico encontrará allí ayuda, aprendizajes significativos y una atención que bien puede definirse como “un cuidado para el cuidador”.
En caso de ser detectado un trastorno de personalidad en el médico (suele ocurrir que el propio médico, si tiene adecuada introspección, repare en sus propios problemas de adaptación o relación), lo aconsejable es que además del acompañamiento básico cuenta también con la ayuda de una psicoterapia profunda, bien estructurada.

Cuando va a atender a un paciente, el doctor deberá estar bien gratificado a nivel pulsional, deberá haber comido y dormido bien, deberá asegurarse de estar en buenas condiciones (sin grandes preocupaciones en el momento, con un ánimo estable y bien modulado, tranquila y joviamente).

10

La buena relación médico-paciente-familia se empieza a construir desde el respeto a unos mínimos de confort y comodidad. Los ambientes saludables son necesarísimos.

Desde el buen clima laboral hasta las condiciones de infraestructura esenciales (hospitales con habitaciones bien ventiladas y de diseño amable, ojalá con un baño para máximo dos pacientes, con una arquitectura respetuosa del entorno ecológico, aromatizantes y adecuado servicio de restaurante; rampas y ascensores; posibilidades lúdicas y culturales como bibliotecas personalizadas, juegos de mesa y grupos de apoyo), pasando por la disponibilidad de unas salas para reunión con familiares amplias y confortables (al menos una por cada piso o dependencia), sillas y escritorios ergonómicos, adecuados dormitorios (camas y baños impecables, recursos multimedia y conexión a internet, una buena cafetería), y sitios para el bienestar de todo el personal (camilleros, auxiliares, administrativos, instrumentadores, enfermeros, médicos), entre más se permita calidad de vida a todos, más favorables serán las interacciones y mejores serán los vínculos.  

Los familiares en primer grado tienen derecho a acompañar a sus seres queridos hospitalizados (cada cama hospitalaria debe contar con su respectivo sofá-cama aledaño, para que el acudiente pueda pasar la noche); a tener una información clara, fidedigna y constante; a estar presentes en revistas (rondas) médicas y de enfermería; a apoyar, cuando sea pertinente, al personal en intervenciones de complejidad menor (como bañar, vestir o alimentar a los pacientes).

La familia extensa tiene derecho a enterarse del estado de salud general del paciente (siempre y cuando no se viole su privacidad y su potestad con respecto a qué se les debe comentar y qué no), y a poderlo visitar (eso sí, de manera ordenada y respetando a cabalidad las normas institucionales), siempre y cuando no haya órdenes expresas prohibiendo la entrada de determinados familiares, dadas por el propio paciente.    

El trato entre familiares, médicos y pacientes debe ser exquisito. El respeto, la ausencia de prejuicios, el buen humor y la cordialidad son fundamentales. Se debe instruir adecuadamente, tanto a médicos como a familiares, para que sus contactos e intercambios se den si y sólo si hay una genuina relación de empatía y respetuosa colaboración.

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Es indispensable que todo el personal sanitario tenga vacaciones frecuentes (al menos dos semanas cada seis meses, sin contar fines de semana y feriados), buenos salarios, una rica vida cultural y variada estimulación estética y lúdica. Asimismo, que se le de oportunidad para desarrollarse de manera integral, en todas las dimensiones de su existencia: posibilidad de educación (congresos, simposios, foros, cursos libres, especializaciones, diplomados, maestrías, doctorados), actividades deportivas, membrecía en clubes sociales, etcétera.

Por su constante relación con el sufrimiento, la enfermedad y la muerte, el personal médico y paramédico debe hacer lo posible por procurarse una sólida vida espiritual. Incluso si es agnóstico o ateo, un buen médico deberá procurarse momentos para la meditación, la reflexión y el contacto con la naturaleza. Además de beneficiarse a sí mismo, con estas prácticas beneficiará a sus pacientes. 

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El estar junto al paciente y acompañarlo con genuina vocación de servicio incluye situaciones tan significativas como el guiarlo hacia una muerte tranquila.

La muerte es otro escalón dentro de la existencia humana. Otro más: ni el primero, ni el último. Tiene cierta solemnidad, cierto carácter profundo. Por eso el buen doctor asume este paso con respeto, sin angustias neuróticas ni aspavientos de existencialismo trasnochado, con naturalidad, y sobretodo con un inmenso amor.

El paciente terminal (máxime si ha vivido sin prestarle mucha atención a los bienes espirituales, ocupado en pequeñeces y mezquindades) suele vivir con terror la legada inminente de la muerte. Suele sentir que es el final de todo, y suele culparse por todo el bien que pudo hacer y no hizo. Aún si es creyente, puede sentir duda, incertidumbre y aún pánico ante la perspectiva de despegarse de todo aquello a lo que tan neciamente se ha aferrado.

El deber del médico está, ante todo, en brindarle un amoroso apoyo. Comprender sus rabietas, su desasosiego y aún su conducta grosera y desafiante (en el fondo, lo que hay es un ser humano muy asustado ante su propia finitud y su propia pequeñez, cuando ya empieza a contrastarse con aquello que es infinito e inmensurable), sin responder de manera agresiva o caer en el error de perder el interés. Acogerlo cariñosamente, brindándole un espacio de catarsis (el paciente puede gritar, o romper en llanto, o confesar los que considera graves errores en la vida que se le está acabando), de introspección (la proximidad de la muerte es una oportunidad para adquirir valiosos, profundos aprendizajes) y de preparación para la partida.

Se le debe permitir despedirse de familiares y amigos. Se le debe alentar a que produzca algo que sienta como un legado, como una obra que trascenderá su muerte: el libro que siempre quiso escribir, la artesanía que quiso hacer, la pintura que quiso pintar, etcétera, cosas que no pudo hacer por estar enfrascado en un montón de cuestiones que, ya vecino a la muerte, percibe como fútiles o irrelevantes. A muchos les sirve hacer un testamento con unas palabras de consejo a sus seres queridos. Otros prefieren dejarles un video. Lo importante es que el paciente sienta que deja algo importante y útil a las generaciones venideras.

Si solicita asesoría religiosa, se debe poner todo a su disposición. La sensación de que no se está solo en el trance de morir es un tremendo alivio. El sentirse amado y protegido por un Supremo Bien (al que, además, se espera ver dentro de poco) mientras transcurre la agonía es realmente apaciguador.

Profesionalismo implica serenidad, seguridad, excelencia. Que el paciente sepa que está en buenas manos, y que su proceso de morir contará con la supervisión de un personal sanitario ecuánime y bien preparado.

Si se percibe que el paciente siente mucho miedo, o que le preocupa irse sin haber finiquitado algo que considera muy importante, solicitar la ayuda de un buen psiquiatra de enlace y escuchar al paciente con el corazón abierto. Ayudarle a resolver ese asunto pendiente, hacer todo lo posible, es una hermosa obra de caridad y compasión. Un médico no puede ser tan obtuso como para creer que su labor se limita a lo netamente farmacológico o quirúrgico: contactar a ese ser querido que el paciente espera, conseguirle un “padrino” para sus mascotas y permitirle despedirse de ellas, ayudarlo a aclarar y organizar sus pensamientos si está redactando sus últimas palabras o si está escribiendo una carta de despedida, o actos tan sencillos como colaborarle con su alimentación o aliviarle el dolor escuchándole una anécdota pueden ser tal vez los actos de mayor importancia que se puedan hacer.

En todo momento, calidez y amabilidad. Y profunda humildad: en efecto, el atender a un paciente moribundo nos recuerda que somos simplemente médicos, y nada más. Es una buena ocasión para quitarnos de encima esas pretensiones tan ridículas que a veces nos nublan la razón.

13

Un buen médico es discreto y prudente. Sólo habla cuando va a decir algo terapéutico, algo que le sea de utilidad al paciente. Se deben evitar la actitud socarrona y el chiste tonto, el comentario sexista y la intromisión indecorosa.

El hecho de ser médicos no da, en modo alguno, licencia para opinar o entrometernos en lo que no es de nuestra incumbencia. Tristemente he observado, a lo largo de mi carrera, a muchos colegas haciendo bromas inoportunas o comentarios ofensivos. Es, realmente, otro síntoma de falta de humildad y de falta de madurez y equilibrio mental (lo que más necesita alguien que atienda personas). Eso tiene que acabar. Pocas cosas atacan de manera más grave el vínculo.

Los consejos o las declaraciones que no se relacionen estrictamente con la especialidad del médico son, por lo general, desatinados. El buen doctor sólo habla para informar sobre el diagnóstico o el tratamiento, para responder interrogantes que el paciente o su familia tengan sobre la enfermedad, para hacer una psicoeducación o para resolver dudas médicas. Nunca más.

Puede parecerle terrible el peinado de una paciente, o espantoso su novio, o bastante pendejos su pasatiempos, pero eso no viene al caso. Cerrar la boca, y guardarse esas opiniones que no vienen a cuento, es una buena costumbre.

Se puede tener la tentación de abrir la boca y opinar, pero se debe tener en cuenta que rara vez se logra algo valioso cuando, por ejemplo, un ginecólogo aconseja a su paciente que haga la compra de un mueble, o una neuróloga hace un comentario despectivo de los hombres a una paciente que acaba de enviudar, o un pediatra critica la vestimenta de su paciente adolescente. Enjoy the silence debería ser una máxima en todas las clínicas. Si el médico siente que no puede cerrar su bocota, que empiece un proceso de psicoterapia. Allá, en la intimidad de un consultorio, podrá desparramarse en todo tipo de expresiones. Pero sus pacientes no tienen por qué padecer su desequilibrio.

14

El buen médico es al mismo tiempo franco y sutil. Franco en cuanto a ser honesto (no se le debe mentir al paciente sobre su condición), pero sutil en cuanto a cómo se le brinda la información (delante de quiénes, con qué tono y con qué volumen de voz, en qué momento, en dónde, etcétera).

Para informar sobre un diagnóstico tiene que: a) armarse de paciencia, asegurarse de que tiene la agenda libre y que otros compromisos no van a importunarlo; b) buscarse un lugar íntimo, tranquilo, en el que no haya posibilidad de interrupciones; c) apoyarse en gráficos, dibujos, y todas las estrategias didácticas que tenga a su alcance para dar una información precisa y certera; d) evitar especulaciones sobre el tiempo de vida que le queda al paciente (recordar que se es médico, no adivino, ni mucho menos Dios…si se tienen delirios de grandeza es bueno pedir la ayuda de un experto, y no hacer daño con una intervención imprudente); e) asegurarse de que el paciente esté solo o con un familiar de su absoluta confianza, y con el que quiera estar al momento de recibir esa información (y tener el tacto suficiente para “sacar” al amigo o familiar no muy íntimo, con quien el paciente no se siente en entera confianza).

La información será veraz y amable. Se requiere comprensión y cierto margen de condescendencia, por si se da la situación de que algún paciente sea muy masivo e intenso en su respuesta (algunos pacientes son francamente maleducados, y están acostumbrados a actuar así…o es tanta su pobreza mental que se sienten fácilmente abrumados por la emoción y estallan): siempre y cuando no se causen daños, y no se ponga en peligro la integridad de nadie, el médico mantendrá su actitud cortés e invitará al paciente (o a su familiar) a continuar el encuentro si hacen falta otros detalles. La mayoría de personas, frente a una actitud ecuánime, pedirán excusas y reanudarán la conversación. La compañía de un psiquiatra de enlace curtido allanará aún más el camino.


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2015 Todos los derechos reservados


David Alberto Campos Vargas (Colombia, 1982)

Médico y Cirujano, Pontificia Universidad Javeriana
Especialista en Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
Neuropsicólogo, Universidad de Valparaíso
Neuropsiquiatra, Universidad Católica de Chile
Filósofo, Universidad Santo Tomás de Aquino

Director Departamento de Psiquiatría, Universidad del Quindío