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martes, 8 de diciembre de 2009

LOS AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD: ¿QUÉ SON Y PARA QUÉ SIRVEN?

David Alberto Campos Vargas, MD*


“What is a cynic? A man who knows the price of everything, and the value of nothing”

Oscar Wilde, El abanico de Lady Windermere


Uno quisiera que el Estado tuviera recursos infinitos y ofreciera un completo cuidado de la salud de sus ciudadanos. Sin embargo, la realidad es que los recursos son escasos, y el Estado debe dirimir, ojalá sabiamente, el cómo emplearlos, y en qué emplearlos. La Economía de la Salud nace de esta realidad, y estudia cómo asignar los recursos (siempre limitados) entre distintas alternativas para alcanzar el mejor resultado posible.

La Economía de la Salud ayuda entonces a la adecuada distribución de recursos, de esta manera: a) valora la relación entre la salud y sus determinantes económicos, b) estudia la oferta y la demanda de cuidados de salud, c) mide los recursos necesarios para ofrecer determinados servicios analizando las distintas alternativas para suministrarlos, d) ayuda a la gestión de servicios de salud, mediante la evaluación de necesidades (y esto mediante varios caminos: la estrategia epidemiológica, la evaluación macroeconómica, analizando funciones de compra, aseguramiento, provisión, planificación, financiación, regulación y supervisión de servicios sanitarios, y la evaluación microeconómica, en la que se valoran costes y beneficios socialmente relevantes en comparación con los resultados de salud), e) analiza el grado de equidad y eficiencia de cada sistema sanitario, a partir del estudio de cómo se distribuyen, entre los diferentes segmentos sociales, unos recursos limitados.

Una de sus principales áreas de interés, para estadistas, estudiosos y ciudadanos en general, es la distribución equitativa de los recursos de salud entre los diferentes estratos sociales. La noción de equidad procede de la observación de que los recursos no están igualmente distribuidos entre los diferentes segmentos sociales, y del concepto de que, haciendo uso de herramientas como la planificación estratégica y la economía de la salud, las administraciones (sean gobiernos o gerencias hospitalarias) tomen decisiones adecuadas y pertinentes, que favorezcan a la totalidad de las poblaciones.

La lógica de cualquier análisis económico se basa en la noción de escasez, que significa que las necesidades superan los recursos. Los recursos son el personal, el tiempo, los inmuebles, el capital, los equipamientos, el poder y todo lo necesario para cubrir una necesidad. Dado que los recursos son escasos, es necesario elegir no sólo las necesidades que se desea cubrir y las que no, sino también hasta qué punto se van a cubrir. Cada decisión de usar un recurso implicará un sacrificio, porque cuando se usan los recursos para un fin determinado, no se pueden usar para otros fines. El concepto económico de coste y de beneficio deriva de este principio. El beneficio es lo que se gana al cubrir la necesidad que se ha decidido cubrir, y el costo es el beneficio que se habría obtenido si los mismos recursos se hubieran empleado de manera diferente. Por esta razón, en la evaluación económica los costos que se intenta medir se denominan costos de oportunidad, pues el costo de las acciones desplegadas es el de los beneficios no obtenidos por no haber desplegado otras acciones alternativas.

Lo anterior es fundamental. El buen administrador (que, como se ha dicho, puede ser desde un gerente hospitalario hasta un alcalde, un ministro o un gobernante) debe tener presente que cada decisión que tome implica un camino que puede llevarlo a conseguir determinados beneficios para la población a la que desea ayudar, pero, asimismo, un camino que en cierto modo implica aplazar otros (que también habrían traído beneficios). El buen administrador podría definirse, entonces, como aquél que toma las decisiones y despliega las acciones más adecuadas para cada contexto; los beneficios de sus acciones superan los beneficios potenciales de otras acciones alternativas.

En este orden de ideas, la lógica de los análisis económicos de la salud, y la lógica de las buenas administraciones en general, se basa en la elección, la manera de hacerla y sus consecuencias.

Es bien sabido que las decisiones de políticas de salud no se basan sólo en criterios económicos, y que no se toman decisiones de "todo o nada"; generalmente lo que se decide es si se amplían o se reducen servicios ya ofrecidos. Por lo tanto, es conveniente considerar los cambios de costos y de beneficios entre las opciones consideradas. Una administración adecuada debe analizar concienzudamente qué variaciones se producirán con cada decisión que tome y cada acción que emprenda; cuáles serán los sacrificios y cuáles las ganancias de su decisión, qué tanto incremento de inversión de recursos necesarios se necesitará para provocar los correspondientes efectos buscados.

Las presiones económicas y políticas sobre los sistemas sanitarios y la cuantía de los gastos, han contribuido a propiciar el desarrollo de métodos para evaluar los costes y resultados de la atención. Los costos de la atención en salud se clasifican en: costes médicos directos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicamentos, etcétera); costos no médicos directos, que son los necesarios para recibir atención médica (verbigracia, transporte); costos indirectos, que son los de la morbimortalidad por la enfermedad, y costos intangibles, que son los correspondientes al dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad.

Dichos costos se pueden analizar desde diferentes perspectivas; en Economía de la Salud existen cuatro tipos principales de análisis: costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad e identificación de costos. Los cuatro miden los costes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí en la medida y la expresión de los beneficios obtenidos con estos cuidados.

Con cada uno de estos análisis, se pueden producir cuatro tipos de resultados: una mejoría del resultado a un costo menor (lo que sugeriría al estadista o administrador tener en cuenta dicha estrategia como una estrategia susceptible de ser adoptada), un empeoramiento de resultados con incremento del costo (lo que implicaría que esa estrategia debe ser rechazada), una mejoría de resultados a mayor costo, o resultados peores a menor costo (las dos últimas posibilidades requieren ulteriores consideraciones, más detalladas, sobre subgrupos de pacientes u otras circunstancias en las que pudiera cambiar la dirección de los resultados).

En el análisis de costo-beneficio se compara el costo de una intervención médica con el beneficio que produce. Tanto los costos como los beneficios son medidos con las mismas unidades monetarias. Este análisis, en el campo de la Economía de la Salud, puede usarse básicamente para dos fines: para comparar los costos y los beneficios totales de un tratamiento con los de otro, o para comparar los costos y beneficios adicionales asociados al uso de uno u otro tratamiento. Cuando se desea comparar los costos y beneficios asociados al uso de un tratamiento que podría sustituir a otro que ya se está aplicando, se valoran el incremento del costo de este tratamiento y el de los beneficios que produce. El incremento de costo de un nuevo tratamiento es el costo de este tratamiento comparado con el del tratamiento convencional. Análogamente, el incremento de beneficio resulta de comparar el beneficio obtenido con el nuevo tratamiento con el del tratamiento convencional. Una de las principales limitaciones del análisis costo-beneficio es que los resultados (el beneficio aportado por el tratamiento) pueden ser difíciles de medir en términos monetarios. Además, plantea numerosos problemas éticos derivados de asignar valores monetarios a los resultados del tratamiento.

De otro lado, el análisis de costo-efectividad compara los costos de una intervención expresada en términos monetarios con su efectividad, medida en términos clínicos (por ejemplo, número de muertes evitadas). Los resultados del análisis de costo-efectividad suelen presentarse como una razón entre costos y efectos clínicos (verbigracia, en determinada cantidad de dinero por vida salvada). Al igual que con el análisis de costo-beneficio, se pueden comparar los incrementos de los costos totales y de la efectividad clínica de un nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional.

Antes se esperaba que aumentara solamente la sobrevida de los ciudadanos; hoy en día, más que eso, un buen sistema de salud debe garantizar la calidad de vida de la población. Es decir, los primeros indicadores del estado de salud de las naciones fueron las estadísticas de mortalidad y supervivencia; a medida que progresaron las medidas que disminuían la mortalidad (verbigracia alcantarillado y adecuado manejo de las excretas, antibióticos, aumento en higiene) aumentó la prevalencia de enfermedades crónicas a la par que la esperanza de vida, y se empezaron a usar los indicadores de morbilidad y prevalencia; ahora, más que el aumento en la esperanza de vida, la preocupación es la calidad de vida en esos años ganados. Hasta los años setenta las decisiones en Economía de la Salud se basaban principalmente en la aplicación y adaptación a la atención a la salud de técnicas de evaluación de la Economía clásica, como el análisis costo-beneficio. Llega entonces una nueva era: la del análisis costo-utilidad.

Con el fin de reflejar la importancia que se da no sólo a la expectativa de vida, sino también a su calidad, se propuso una medida única de los resultados de salud obtenidos con cada intervención, en la que se combinaran la cantidad de vida con la calidad de vida. Así nació el concepto de años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life year, QALY) y el de análisis costo-utilidad. Cuando una intervención afecta tanto la duración como la calidad de vida es recomendable usar los QALY (Quality Adjusted Life Years), o, en buen romance, AVAC (Años de vida ajustados por calidad).

En el análisis de costo-utilidad los costos de una intervención son medidos y expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los pacientes ganan con el tratamiento médico. En este tipo de análisis los resultados no son medidos con variables clínicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de análisis requiere que se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias, las valoraciones, las vivencias subjetivas de los pacientes en relación con su estado de salud y el resultado de una intervención determinada. Los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de medición de resultados, ajustados por la calidad (por ejemplo, con una escala de 0 a 10 en la que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud perfecta).

La unidad de medición en estos análisis de costo-utilidad, los años de vida ajustados por calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years, o AVAC, años de vida ajustados por calidad), se calcula a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente. Por ejemplo si un paciente viviera durante 10 años con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,7, tendría 7 QALY (resultado de 1 x 0,7).

Los Años de Vida Ajustados por Calidad ofrecen, entonces, más luces sobre la calidad de vida en esos años ganados: son un índice que tiene en cuenta no sólo la duración, sino también la calidad de la sobrevida. Esto es clave a la hora de tomar decisiones.

Ahora, ¿cómo definimos calidad de vida? Es un concepto amplio. Hörnqvist señaló su importancia como percepción global de satisfacción; Jones señala su condición subjetiva y multidimensional. Por calidad de vida entendemos estado funcional íntegro, a nivel físico, emocional y mental; movilidad, autocuidado y capacidad para desarrollar actividades cotidianas; adecuada actividad lúdica, sexual y social; adecuada función cognitiva; capacidad para trabajar, percibir ingresos y mantener un estatus económico; bienestar, salud general, y sobretodo, satisfacción con la vida.

Los AVAC ofrecen un resultado que se mide en términos de bienestar para el paciente, la calidad de vida que gana y el tiempo que la mantendrá. Así, se engloban las dimensiones de calidad y duración de la vida. Este cambio de paradigma es clave. El QALY combina información tanto de cantidad como de calidad de vida. Fue Torrance, en 1986, quien hizo hincapié en que los instrumentos para evaluar los QALY constituyen una medida aplicable tanto a la población general como a individuos. Los QALY se basan en descripciones de salud que intentan representar, simplificadamente, estados potenciales de salud.

Considero pertinente insistir en la variedad de escenarios en los que pueden usarse los QALY, tanto en decisiones clínicas específicas, con pacientes específicos, como en la evaluación de coste-utilidad de un tratamiento, o a la hora de tomar decisiones en la asignación de recursos sanitarios. Los análisis de costo-utilidad abren una nueva puerta en las políticas de salud, pues no siempre cantidad equivale a calidad de años de vida.

Para hacer el cálculo del QALY, se requiere un Indice de Calidad de Vida, o de Utilidad, que oscila entre dos puntajes: a) Un puntaje mínimo, de 0.0, equivalente a la muerte, y b) Un puntaje máximo, de 1.0, que equivale a un ideal de salud perfecta.

El segundo paso estriba en calcular el número de años de vida añadidos gracias a la intervención y se multiplica por el número resultante del paso 1, es decir, el índice de calidad de vida (que como ya se dijo, va de 0.0 a 1.0)

Por ejemplo: Tenemos una intervención A que le dará una sobrevida de 2 años a un individuo. El mismo individuo ha valorado en 0,4 la calidad de vida de esos años que la intervención le prolonga. Entonces, calcularle el QALY (AVAC) sería: 2 X 0,4=0,8.

Un QALY de 0,8 equivale a decir que con esa intervención A el individuo gana, realmente teniendo en cuenta calidad de vida, 0,8 años de vida ajustados por calidad. Como vemos, es una medida más completa que la simple sobrevida…en el pasado un estadístico sólo habría prestado atención al aumento bruto de los 2 años en la sobrevida, sin importarle a qué precio para el paciente, sin tener en cuenta su vivencia, sus expectativas, sus valores.

Vamos con otro ejemplo. Digamos que el paciente F es un gran abogado, miembro de un connotado bufete, y presenta desde hace unos meses fuertes dolores en su rodilla derecha. Al comienzo piensa que se trata de fatiga, dado el alto número de horas que pasa de pie y su sobrepeso. Pero pasadas las vacaciones, el dolor sigue ahí. Su médico de cabecera decide entonces pedirle exámenes, sospechando una lesión y, ¡sorpresa nefasta!, se diagnostica al final un Osteosarcoma. Después del shock inicial, el abogado va a verlo a su consulta. Usted le explica que tendría estas alternativas: a) La intervención A consiste en amputación supracondílea del miembro inferior derecho, b) La intervención B consiste en resección tumoral quirúrgica, c) La intervención C consiste en radioterapia.

El paciente es franco con usted. Le dice que, dado que tiene 40 años y ama jugar fútbol con sus hijos los fines de semana, y piensa que se vería mucho menos imponente y ganador en el estrado si quedara cojo, para la opción A calcularía un Índice de Calidad de Vida de 0,1, y le comenta jocosamente: “lo único peor que eso sería estar muerto”. Para la opción B, calcula un índice de calidad de vida de 0,7, al igual que para la opción C.

Ahora bien, de los metaanálisis que usted ha leído se concluye que la intervención A añade 8 años de sobrevida; la intervención B, 4 años; la intervención C, 2 años. El abogado afirma que se dejará guiar “por lo más razonable, lo que más calidad de vida garantice”, y calcula con usted:

Para la opción A: 8 X 0,1 = 0,8 QALY
Para la opción B: 4 X 0,7 = 2,8 QALY
Para la intervención C: 2 X 0,7 = 1,4 QALY

Digamos que, aún cuando la amputación le garantice que vivirá más años, el abogado no quiere verse tan limitado en su desempeño, y los años de vida ajustados por calidad vienen siendo menos que si se decidiera por la intervención B o C. Y con respecto a estas últimas, como ambas garantizan un índice de calidad de vida similar, Usted y su paciente optan por la que ofrece mayor sobrevida: la intervención B.

Debo insistir en que el QALY puntúa un año de esperanza de vida con una calidad óptima en su valor máximo: 1. Si la calidad de vida no se prevé óptima se establece un decimal entre 0 y 1, según el valor que los predictores de calidad de vida arrojen para el paciente en cuestión cuyo tratamiento se intenta valorar. La muerte, evidentemente, obtiene el valor 0. Veamos, para finalizar, un tercer ejemplo, que englobe el concepto de costo:

Tenemos un paciente con una enfermedad terminal, con una esperanza de vida de 1año con un índice de calidad de 0,2 sin tratamiento. El hecho de no recibir ningún tratamiento le representaría un costo total de 4.500.000 pesos. Aplicando un determinado tratamiento la esperanza de vida aumenta a 3 años, y a cada año se le supone una calidad de vida de 0,6 (resultado global de 1,8). La diferencia entre ambos valores es de 1.6 (1,8-0.2 = 1.6). El QALY del tratamiento es de 1,6. Si su costo total es de 9.000.000 de pesos, nos permite saber que cada año de vida a un nivel de calidad de vida valorado en 0,6 con dicho tratamiento tiene un coste de 3.000.000 de pesos, lo cual facilita la comparación. La opción “sin tratamiento” costaría 4.500.000 pesos/año, el paciente viviría un año y con muy pobre calidad de vida (0,2). Con el tratamiento, el paciente viviría tres años, y cada año con mayor calidad de vida (0,6), y, cada año costaría 3.000.000 de pesos. Sería entonces más razonable ofrecerle al paciente el tratamiento, que a la larga cuesta menos (si comparamos costo/año) y le ofrece mayor cantidad y a la vez mayor calidad de vida.

En conclusión, uno de los principales retos del administrador está en saber tomar la decisión adecuada en el momento oportuno. Los AVAC (QALY) son una herramienta útil para tomar decisiones sanitarias, tanto a nivel micro (un paciente específico en una situación determinada, con preferencias particulares y una subjetividad propia) como a nivel macro (comunidades, regiones, naciones), considerando no sólo la ganancia en bruto de cantidad de vida, sino también la calidad de vida. El buen administrador, sea éste un clínico, un gerente o un gobernante, debe tener en cuenta que el paciente, la comunidad o la población a los que desea servir no sólo buscan años, sino sobretodo “años bien vividos”.


* DAVID ALBERTO CAMPOS VARGAS (Colombia, 1982)
Médico y Cirujano, Pontificia Univesidad Javeriana
Diplomado en Neuropsicología, Universidad de Valparaíso
Diplomado en Neuropsiquiatría, Univesidad Católica de Chile
Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
Vocal Junta Directiva Asociación Colombiana de Psiquiatría



REFERENCIAS


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