jueves, 24 de diciembre de 2009

Noche de Diciembre

Noche como ésta, y contemplada a solas
no la puede sufrir mi corazón:
da un dolor de hermosura irresistible,
un miedo profundísimo de Dios.

Ven a compartir conmigo lo que siento,
esto que abrumador desborda en mí:
ven a hacerme finito lo infinito
y a encarnar el angélico festín.

¡Mira ese cielo!... Es demasiado cielo
para el ojo de insecto de un mortal;
refléjame en tus ojos un fragmento
que yo alcance a medir y a sondear.

Un cielo que responda a mi delirio
sin hacerme sentir mi pequeñez;
un cielo mío, que me esté mirando,
y que tan sólo a mí mirando esté.

Esas estrellas..., ¡ay, brillan tan lejos!
Con tus pupilas tráemelas aquí
donde yo pueda en mi avidez tocarlas
y aspirar su seráfico elixir.

Hay un silencio en esta inmensa noche
que no es silencio; es místico disfraz
de un concierto inmortal. Por escucharlo
mudo como la muerte el orbe está.
Déjame oírlo, enamorada mía,
a través de tu ardiente corazón;
sólo el amor transporta a nuestro mundo
las notas de la música de Dios.

El es la clave de la ciencia eterna,
la invisible cadena creatriz
que une al hombre con Dios y con sus obras,
y Adán a Cristo, y el principio al fin.

De aquel hervor de luz está manando
el rocío del alma. Ebrio de amor
y de delicia tiembla el firmamento;
inunda el Creador la Creación.

¡Sí; el Creador!, cuya grandeza misma
es la que nos impide verlo aquí;
pero que, como atmósfera de gracia,
se hace, entre tanto, por doquier sentir...

Déjame unir mis labios a tus labios,
une a tu corazón mi corazón;
doblemos nuestro ser para que alcance
a recoger la bendición de Dios.

Todo, la gota como el orbe, cabe
en su grandeza y su bondad. Tal vez
pensó en nosotros cuando abrió esta noche,
como a las turbas su palacio un rey.
¡Danza gloriosa de almas y de estrellas!
¡Banquete de inmortales! Y pues ya
por su largueza en él nos encontramos,
de amor y vida en el cenit fugaz.

ven a partir conmigo lo que siento,
esto que abrumador desborda en mí;
ven a hacerme finito lo infinito
y a encarnar el angélico festín.

¿Qué perdió Adán perdiendo el paraíso,
si ese azul firmamento le quedó
y una mujer, compendio de Natura,
donde saborear la obra de Dios?.

¡Tú y Dios me disputáis en este instante!
Fúndanse nuestras almas, y en audaz
rapto de adoración, volemos juntos
de nuestro amor al santo manantial.

Te abrazaré, como a la tierra el cielo,
en consorcio sagrado; oirás de mí
lo que oídos mortales nunca oyeron,
lo que habla el serafín al serafín.
Y entonces esta angustia de hermosura,
este miedo de Dios que al hombre da
el sentirse tan cerca, tendrá un nombre,
y eterno entre los dos: ¡felicidad!

Rafael Pombo (Colombia)

miércoles, 23 de diciembre de 2009

La niña de las cerillas

¡Qué frío tan atroz! Caía la nieve, y la noche se venía encima. Era el día de Nochebuena. En medio del frío y de la oscuridad, una pobre niña pasó por la calle con la cabeza y los pies desnuditos.

Tenía, en verdad, zapatos cuando salió de su casa; pero no le habían servido mucho tiempo. Eran unas zapatillas enormes que su madre ya había usado: tan grandes, que la niña las perdió al apresurarse a atravesar la calle para que no la pisasen los carruajes que iban en direcciones opuestas.

La niña caminaba, pues, con los piececitos desnudos, que estaban rojos y azules del frío; llevaba en el delantal, que era muy viejo, algunas docenas de cajas de fósforos y tenía en la mano una de ellas como muestra. Era muy mal día: ningún comprador se había presentado, y, por consiguiente, la niña no había ganado ni un céntimo. Tenía mucha hambre, mucho frío y muy mísero aspecto. ¡Pobre niña! Los copos de nieve se posaban en sus largos cabellos rubios, que le caían en preciosos bucles sobre el cuello; pero no pensaba en sus cabellos. Veía bullir las luces a través de las ventanas; el olor de los asados se percibía por todas partes. Era el día de Nochebuena, y en esta festividad pensaba la infeliz niña.

Se sentó en una plazoleta, y se acurrucó en un rincón entre dos casas. El frío se apoderaba de ella y entumecía sus miembros; pero no se atrevía a presentarse en su casa; volvía con todos los fósforos y sin una sola moneda. Su madrastra la maltrataría, y, además, en su casa hacía también mucho frío. Vivían bajo el tejado y el viento soplaba allí con furia, aunque las mayores aberturas habían sido tapadas con paja y trapos viejos. Sus manitas estaban casi yertas de frío. ¡Ah! ¡Cuánto placer le causaría calentarse con una cerillita! ¡Si se atreviera a sacar una sola de la caja, a frotarla en la pared y a calentarse los dedos! Sacó una. ¡Rich! ¡Cómo alumbraba y cómo ardía! Despedía una llama clara y caliente como la de una velita cuando la rodeó con su mano. ¡Qué luz tan hermosa! Creía la niña que estaba sentada en una gran chimenea de hierro, adornada con bolas y cubierta con una capa de latón reluciente. ¡Ardía el fuego allí de un modo tan hermoso! ¡Calentaba tan bien!

Pero todo acaba en el mundo. La niña extendió sus piececillos para calentarlos también; más la llama se apagó: ya no le quedaba a la niña en la mano más que un pedacito de cerilla. Frotó otra, que ardió y brilló como la primera; y allí donde la luz cayó sobre la pared, se hizo tan transparente como una gasa. La niña creyó ver una habitación en que la mesa estaba cubierta por un blanco mantel resplandeciente con finas porcelanas, y sobre el cual un pavo asado y relleno de trufas exhalaba un perfume delicioso. ¡Oh sorpresa! ¡Oh felicidad! De pronto tuvo la ilusión de que el ave saltaba de su plato sobre el pavimento con el tenedor y el cuchillo clavados en la pechuga, y rodaba hasta llegar a sus piececitos. Pero la segunda cerilla se apagó, y no vio ante sí más que la pared impenetrable y fría.

Encendió un nuevo fósforo. Creyó entonces verse sentada cerca de un magnífico pesebre: era más rico y mayor que todos los que había visto en aquellos días en el escaparate de los más ricos comercios. Mil luces ardían en los arbolillos; los pastores y zagalas parecían moverse y sonreír a la niña. Esta, embelesada, levantó entonces las dos manos, y el fósforo se apagó. Todas las luces del nacimiento se elevaron, y comprendió entonces que no eran más que estrellas. Una de ellas pasó trazando una línea de fuego en el cielo.
-Esto quiere decir que alguien ha muerto- pensó la niña; porque su abuelita, que era la única que había sido buena para ella, pero que ya no existía, le había dicho muchas veces: "Cuando cae una estrella, es que un alma sube hasta el trono de Dios".

Todavía frotó la niña otro fósforo en la pared, y creyó ver una gran luz, en medio de la cual estaba su abuela en pie y con un aspecto sublime y radiante.

-¡Abuelita!- gritó la niña-. ¡Llévame contigo! ¡Cuando se apague el fósforo, sé muy bien que ya no te veré más! ¡Desaparecerás como la chimenea de hierro, como el ave asada y como el hermoso nacimiento!

Después se atrevió a frotar el resto de la caja, porque quería conservar la ilusión de que veía a su abuelita, y los fósforos esparcieron una claridad vivísima. Nunca la abuela le había parecido tan grande ni tan hermosa. Cogió a la niña bajo el brazo, y las dos se elevaron en medio de la luz hasta un sitio tan elevado, que allí no hacía frío, ni se sentía hambre, ni tristeza: hasta el trono de Dios.

Cuando llegó el nuevo día seguía sentada la niña entre las dos casas, con las mejillas rojas y la sonrisa en los labios. ¡Muerta, muerta de frío en la Nochebuena! El sol iluminó a aquel tierno ser acurrucado allí con las cajas de cerillas, de las cuales una había ardido por completo.

-¡Ha querido calentarse la pobrecita!- dijo alguien.

Pero nadie pudo saber las hermosas cosas que había visto, ni en medio de qué resplandor había entrado con su anciana abuela en el reino de los cielos.

Hans Cristian Andersen (Dinamarca, 1805 – 1875)
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Hans Cristian Andersen

Nació el 2 de abril de 1805 en Odense, Dinamarca. De una familia tan pobre que en ocasiones hasta tuvo que dormir bajo un puente y mendigar. Mostró una gran imaginación desde temprana edad; la que fue alentada por ambos padres. Intentó convertirse en cantante de ópera en 1819, pero fracasó. Siguió escribiendo y en 1827 logró la publicación de su poema "El niño moribundo" en la revista literaria Kjøbenhavns flyvende Post, la más prestigiosa del momento. En 1829 tuvo considerable éxito con un volumen llamado "Un paseo desde el canal de Holmen a la punta Este de la isla de Amager", con el que se inicia como cronista de viajes. Para 1831 había publicado el poemario Fantasías y esbozos y realizado un viaje a Berlín, cuya crónica apareció con el título Siluetas. En 1833, recibió del rey una pequeña beca de viaje e hizo el primero de sus largos viajes por Europa. Fue Italia la que inspiró su primera novela, El Improvisador publicada en 1835, con bastante éxito. En este mismo año aparecieron también las dos primeras ediciones de Historias de aventuras para niños, seguidas de varias novelas de historias cortas. Antes había publicado un libreto para ópera, La novia de Lammermoor, y un libro de poemas titulado Los doce meses del año.

Su primera obra de teatro, "El amor en la torre de San Nicolás", publicada el año de 1839, fue todo un éxito. El libro El bazar de un poeta (1842), donde narra su experiencia de viaje a través de Alemania y Austria, es considerado por muchos su mejor libro de viaje. Mientras tanto, la fama de sus cuentos de hadas había ido creciendo. Comenzó a escribir una segunda serie en 1838 y una tercera en 1843, que apareció publicada con el título Cuentos nuevos. Entre sus más famosos cuentos se encuentran «El patito feo», «Las zapatillas rojas», «El soldadito de plomo», «El ruiseñor», entre otros. Andersen se convirtió en un personaje conocido en Europa.En junio de 1847 visitó Inglaterra por primera vez, resultando dicho viaje ser todo un éxito.Charles Dickens lo acompañó en su partida.

Tras un largo silencio, Andersen publicó en 1857 otra novela: "Ser o no ser". Una costumbre que Andersen mantuvo por muchos años, a partir de 1858, era narrar de su propia voz los cuentos que le volvieron famoso. En 1863, después de otro viaje, publicó un nuevo libro de viajes, a propósito de una aventura en España. En 1866 el rey de Dinamarca le concedió el título honorífico de Consejero de Estado y en 1867 fue declarado ciudadano ilustre de su ciudad natal. Murió en 1875.

lunes, 21 de diciembre de 2009

Auto de los Reyes Magos (Fragmento conservado)

Personas que hablan en él:

GASPAR, rey
BALTASAR, rey
MELCHOR, rey
HERODES, rey
MAYORDOMO
SABIOS
Dos RABÍES

***

ESCENA I


GASPAR: Dios criador, ¡cuál maravilla!
¡No sé cuál es aquesta estrella!
Agora primas la he veida.
Poco tiempo ha que es nacida.
¿Nacido es el Criador
que es de las gentes señor?
Non es verdad, no sé qué digo.
Todo esto non vale un figo.
Otra noche me lo cataré.
Si es verdad, bien lo sabré.
¿Bien es verdad lo que yo digo?
En todo, en todo lo prohío.
¿Non puede ser otra señal?
Aquesto es y non es al;
nacido es Dios, por ver, de fembra
en aqueste mes de diciembre.
Allá iré [d]o que fuere, adorarlo he,
por Dios de todos lo tendré.
BALTASAR: Esta estrella non sé dond viene,
quien la trae o quien la tiene.
¿Por qué es aquesta señal?
En mis días non vi a tal.
Ciertas nacido es en tierras
aquel que en pace y en guerra
señor ha de ser de oriente,
de todos hasta en occidente.
Por tres noches me lo veré
y más de vero lo sabré.
¿En todo, en todo es nacido?
Non sé si algo he veído;
iré, lo adoraré
y pregaré y rogaré.
MELCHOR: Val, Criador, a tal facienda
¿fue nunca alguandre fallada
o en escritura trovada?
Tal estrella non es en cielo,
de esto soy yo buen estrellero;
bien lo veo sin escarno
que un hombre es nacido de carne
que es señor de todo el mundo.
Así como el cielo es redondo;
de todas gentes señor será
y todo siglo juzgará.
¿Es? ¿Non es?
Cudo que verdad es.
veer lo he otra vegada,
si es verdad o si es nada.
Nacido es el Criador
de todas las gentes mayor;
bien lo veo que es verdad,
iré allá, por caridad.

ESCENA II


GASPAR: Dios vos salve, señor; ¿sodes vos estrellero?
Decidme la verdad, de vos saberlo quiero.
¿Vedes tal maravilla?
Nacida es una estrella.
BALTASAR: Nacido es el Criador,
que de las gentes es señor.
Iré, lo adoraré.
GASPAR: Yo otrosí rogar lo he.
MELCHOR: Señores, ¿a cuál tierra queredes andar?
¿Queredes ir conmigo al Criador rogar?
¿Habedes lo veído? Yo lo voy [a] adorar.
GASPAR: Nos imos otrosí, si le podremos fallar.
Andemos tras la estrella, veremos el lugar.
MELCHOR: ¿Cómo podremos probar si es hombre mortal
o si es rey de tierra o si celestial?
BALTASAR: ¿Queredes bien saber cómo lo sabremos?
Oro, mirra, incienso a él ofreceremos;
si fuere rey de tierra, el oro querrá;
si fuere hombre mortal, la mirra tomará;
si rey celestial, estos dos dejará,
tomará el incienso quel' pertenecerá.
[TODOS]: Andemos y así lo fagamos.


ESCENA III


(GASPAR y los otros dos reyes a HERODES)

[LOS TRES]: Sálvate el Criador, Dios te curie de mal,
un poco te diremos, non te queremos al,
Dios te dé longa vida y te curie de mal;
imos en romería aquel rey [a] adorar
que es nacido en tierra, nol' podemos fallar.
HERODES: ¿Qué decides, [d]ó ides? ¿A quién ides buscar?
¿De cuál tierra venides, o queredes andar?
Decidme vuestros nombres, nom' los querades celar.
GASPAR: A mí dicen Gaspar;
este otro, Melchor; a aquéste, Baltasar.
Rey, un rey es nacido que es señor de tierra,
que mandará el siglo en gran paz, sin guerra.
HERODES: ¿Es así por verdad?
GASPAR: Sí, rey, por caridad.
HERODES: ¿Y cómo lo sabedes?
¿Ya probado lo habedes?
GASPAR: Rey, verdad te diremos,
que probado lo habemos.
MELCHOR: Esto es gran maravilla,
una estrella es nacida.
BALTASAR: Señal face que es nacido
y en carne humana venido.
HERODES: ¿Cuánto i ha que la visteis
y que la percibisteis?
GASPAR: Trece días ha,
y más non habrá
que la habemos veída
y bien percibida.
HERODES: Pues andad y buscad,
y a él adorad,
y por aquí tornad.
Yo allá iré,
y adorarlo he.


ESCENA IV


HERODES: ¿Quién vio nunca tal mal?
¡Sobre rey otro tal!
¡Aún non soy yo muerto
ni so la tierra puesto!
¿Rey otro sobre mí?
¡Nunca a tal non vi!
El siglo va a zaga;
ya non sé qué me faga.
Por verdad no lo creo
hasta que yo lo veo.
Venga mío mayordoma
que míos haberes toma.

(Sale el MAYORDOMO)
Idme por míos abades,
y por mis podestades,
y por míos escribanos,
y por míos gramtagos,
y por míos estrelleros,
y por míos retóricos;
decirme han la verdad, si yace en escrito,
o si lo saben ellos, o si lo han sabido.

ESCENA V

(Salen los SABIOS de la corte)

[LOS SABIOS]: Rey, ¿qué te place? Henos venidos.
HERODES: ¿Y traedes vuestros escritos?
LOS SABIOS: Rey, sí traemos,
los mejores que nos habemos.
HERODES: Pues catad,
decidme la verdad,
si es aquel hombre nacido
que estos tres reyes me han dicho.
Di, Rabí, la verdad, si tú lo has sabido.
RABÍ 1: Por veras vos lo digo
que no lo fallo escrito.
RABÍ 2: ¡Hamihalá! ¡Cómo eres enartado!
¿Por qué eres rabí llamado?
Non entiendes las profecías,
las que nos dijo Jeremías.
Por mi ley, ¡nos somos errados!
¿Por qué non somos acordados?
¿Por qué non decimos verdad?
RABÍ 1: Yo non la sé por caridad.
RABÍ 2: Porque no la habemos usada,
ni en nuestras bocas es fallada.

Autor Anónimo, Renacimiento español

domingo, 20 de diciembre de 2009

Francisco de Asís y el origen del Pesebre

Francisco de Asís ( 1182- 1226) era hijo de un rico mercader llamado Pietro di Bernardone, un joven mundano de cierto renombre en su ciudad.

En 1202 fue encarcelado por unos meses a causa de su participación en una guerra entre las ciudades de Asís y Perugia. Tras este lance, aquejado por una enfermedad e insatisfecho con el tipo de vida que llevaba, decidió entregarse al apostolado y servir a los pobres.

En 1206 renunció públicamente a los bienes de su padre y vivió a partir de entonces como un ermitaño.

Francisco de Asís predicó la pobreza como un valor y propuso un modo de vida sencillo basado en los ideales de los Evangelios. El papa Inocencio III, impresionado por su obra (en la que se pregonaba el amor a la naturaleza, el pacifismo, el servicio desinteresado, la vida austera y a imitación de Jesús el Nazareno) aprobó su modelo de vida religiosa y le ordenó diácono.

Con el tiempo, el número de sus adeptos fue aumentando y Francisco comenzó a formar una orden religiosa, la de los franciscanos, y su rama femenina: las clarisas (llamadas así por Clara, seguidora de Francisco y mujer de notoria devoción).

Era el invierno de 1223 cuando “Il Poverello” recorría la provincia de Rieti predicando. El 24 de diciembre llegó a la ermita de Greccio,donde se le ocurrió reproducir el nacimiento de Jesús. Construyó entonces una humilde casita de paja y madera a la que llevó un asno y una vaca que pidió prestados a los vecinos del lugar, invitando a algunos a hacer de pastores.

Allí mismo se celebró la Misa en la que San Francisco cantó el Santo Evangelio, hablando a continuación del nacimiento del Rey de Reyes en el humilde pesebre de Belén, escena similar a la que todos veían en ese momento.

La representación se propagó por Italia. A fines del siglo XV los napolitanos construyeron los primeros pesebres con figuras de barro, en las que aparecían San José, la Santísima Virgen y el Niño Jesús con algunos animales de corral y pastores.

Tres siglos después, Carlos III de España ordenó la construcción de pesebres navideños en todos sus dominios europeos, costumbre que frailes y misioneros introdujeron en las posesiones de ultramar.

Al principio solo estaban San José, la Virgen y el Niño junto a algunos pastores y animales, pero con el correr de los años se agregaron nuevos personajes, entre los que se destacan los Tres Reyes Magos a quienes la tradición bautizó Melchor, Gaspar y Baltasar (no se trataba de reyes propiamente dichos sino de tres hombres sabios, procedentes de Oriente, muy versados en matemáticas y astronomía, al parecer embajadores de las tierras de Persia, Siria y Etiopía).

sábado, 19 de diciembre de 2009

UNA OSCURA PRADERA ME CONVIDA

Una oscura pradera me convida,
sus manteles estables y ceñidos,
giran en mí, en mi balcón se aduermen.
Dominan su extensión, su indefinida
cúpula de alabastro se recrea.
Sobre las aguas del espejo,
breve la voz en mitad de cien caminos,
mi memoria prepara su sorpresa:
gamo en el cielo, rocío, llamarada.
Sin sentir que me llaman
penetro en la pradera despacioso,
ufano en nuevo laberinto derretido.

Allí se ven, ilustres restos,
cien cabezas, cornetas, mil funciones
abren su cielo, su girasol callando.
Extraña la sorpresa en este cielo,
donde sin querer vuelven pisadas
y suenan las voces en su centro henchido.
Una oscura pradera va pasando.
Entre los dos, viento o fino papel,
el viento, herido viento de esta muerte
mágica, una y despedida.
Un pájaro y otro ya no tiemblan.

José Lezama Lima (Cuba)

jueves, 17 de diciembre de 2009

Amor constante más allá de la muerte

Cerrar podrá mis ojos la postrera
Sombra que me llevare el blanco día,
Y podrá desatar esta alma mía
Hora, a su afán ansioso lisonjera;

Mas no de esotra parte en la ribera
Dejará la memoria, en donde ardía:
Nadar sabe mi llama el agua fría,
Y perder el respeto a ley severa.

Alma, a quien todo un Dios prisión ha sido,
Venas, que humor a tanto fuego han dado,
Médulas, que han gloriosamente ardido,

Su cuerpo dejará, no su cuidado;
Serán ceniza, mas tendrá sentido;
Polvo serán, mas polvo enamorado.

Francisco de Quevedo y Villegas (España, 1580 - 1645)

domingo, 13 de diciembre de 2009

EL PROBLEMA DE LA CATEGORIZACIÓN EN PSIQUIATRÍA

La Psicología y la Psiquiatría deben apuntar hacia la complejidad; el objeto de su estudio es complejo, y si no se adaptan a la complejidad del psiquismo humano, necesariamente habrán de quedarse con una visión restringida e incompleta de los fenómenos que pretenden conocer.

Este es uno de los problemas del reduccionismo: el querer abordar un problema complejo (como es la conducta humana) desde una sola perspectiva; al pretender reducir los complejos fenómenos de la vida psíquica y sus manifestaciones, hace una confesión de su propia debilidad: nunca será suficiente. Abarcará sólo un puñado de lo que debería comprender.

Ahora, ¿de qué manera se consigue dicha complejidad? ¿No es acaso el observador un ente ya limitado de antemano? Sí, lo es. Todo observador es falible, pues lo que observa está limitado por su particular manera de acercarse y conocer al fenómeno que investiga. Lo que observa está limitado por la configuración de su sistema nervioso, por su propio psiquismo, por las expectativas de lo que desea encontrar en el fenómeno, por el tipo de conocimiento que espera adquirir. Ningún psicopatólogo puede darse el lujo de negar esto. Pero tampoco puede quedarse cruzado de brazos.

No existe teoría perfecta. El conocimiento humano es una sucesión dialéctica, es dinamismo y cambio: cada hipótesis es contrastada con la realidad (o, para ser más sinceros, con lo que cada ciencia o disciplina establece que es la realidad: su realidad contextual), y cuando muestra ser suficientemente insuficiente (porque toda hipótesis es contingente, e insuficiente de antemano), urge la necesidad de reemplazarla por otra más comprensiva, más abarcativa. Ahora bien: pocas veces somos tan afortunados. A veces la Humanidad tarda siglos en cambiar de paradigmas. O no aparecen nuevas hipótesis, o las nuevas son igualmente insuficientes para comprender determinado fenómeno. Y hay que añadir el exagerado conservadurismo con que la ciencia “oficial”, tan reacia a la imaginación y las luces de la creatividad, tiende a aferrarse a las hipótesis viejas.

Pero insisto en que ningún psicopatólogo (y nadie que desee hacer algún aporte al conocimiento humano) puede quedarse cruzado de brazos. Las limitaciones de su proceso de conocer el fenómeno, las limitaciones a la hora de describir lo que ha logrado abstraer de dicho fenómeno, y los demás obstáculos epistemológicos, lejos de desanimar, deben alentar a la búsqueda de conocimiento.

Ahora bien: ¿cómo podemos describir lo que logramos abstraer de los fenómenos? Tenemos entonces la opción de hacer cuadros “típicos” para englobar determinadas clases de trastornos o conductas. Estos cuadros tienen un poderoso poder pedagógico: el estudiante aprende de ellos con facilidad. Cuando se lee una descripción típica de algo en particular, se aprehende dicho fenómeno mucho más fácilmente. Por eso somos tan proclives a crear categorías.

Las categorías simplifican a vida del psicopatólogo, y del clínico, pues universalizan el concepto: permiten a todos hablar en la misma lengua. Esta unificación de términos, desarrollada en el siglo XX por eminentes estudiosos del psiquismo humano, permitió alejarse de la confusión y de las interpretaciones y lecturas idiosincrásicas de los fenómenos. Así, las categorías permiten hacernos una idea de cómo es cada fenómeno, permiten agrupar, permiten sistematizar el conocimiento. Nos han sido tan útiles a los psiquiatras que por años hemos intentado unificar la experiencia clínica en sistemas nosográficos, en clasificaciones.

Pero el tigre no es como lo pintan. Por más detallada que sea una categoría diagnóstica, por más minuciosa que sea su descripción, por más amplia y meticulosa que sea la organización de los elementos que la definen, siempre tendremos un abismo insalvable: cuando se usan las palabras, o cualquier otro código de comunicación, ellos se revelan insuficientes para describir el fenómeno. El clínico experto concordará conmigo en que hay cosas que, sencillamente, no se pueden describir con suficiencia. Hay aspectos del fenómeno a conocer que escapan a la verbalización, que escapan a la codificación. ¿No han sentido, por ejemplo, cómo determinados pacientes despiertan determinadas y peculiares reacciones?, ¿O cómo, intuitivamente, llegamos a un diagnóstico? Pero la ciencia ortodoxa, que menosprecia el conocimiento intuitivo, y el lenguaje, en sí mismo un sistema limitado, no son suficientes.

Y supongamos que se lograra, algún día, superar ese obstáculo. De todas formas, el tigre seguirá siendo distinto a como lo pinten. ¿Por qué? Porque cada categoría es sólo una representación del fenómeno. Así como podemos hacer una figura de Dios, y ésta nunca será Dios, sino una mera representación suya, podemos establecer categorías diagnósticas pero éstas nunca abarcarán a la totalidad de los pacientes. Hay pacientes que escapan a las categorizaciones. Hay personas que escapan a las clasificaciones. El fenómeno nunca será igual a la idea (o categoría, o concepto) que lo representa.

Y aún suponiendo que lográramos englobar, en una categoría, todos y cada uno de los signos y síntomas de determinado paciente, seguiremos encontrando problemas en la categorización. Porque la categoría puede sernos fiel retrato de ese paciente en particular, pero no necesariamente podrá ser fiel retrato de todos los demás pacientes. Hay pacientes que cumplen con sólo unos de los signos y síntomas enunciados. Hay pacientes que tienen los síntomas enunciados en la categoría, pero también otros. Hay variaciones. Así como no hay un cerebro igual a otro, no hay paciente igual a otro. El campo de investigación del psicopatólogo es un multiverso, un universo en el que cada sujeto es único, irrepetible; un universo de seres distintos, con una vivencia distinta, única; un universo de fenómenos particulares.

Otra gran falencia de las categorizaciones en psiquiatría es que no siempre están respaldadas por datos fehacientes. Ya desde la Antigüedad sabemos cómo pueden ser de engañosas las apariencias. Los sentidos nos engañan, ciertamente. Y nuestra subjetividad. Digamos, con franqueza, que ningún psicopatólogo puede afirmar ser infalible. Nadie es 100% veraz. Todo argumento puede ser falseable, controvertible: dondequiera que tengamos una teoría, tendremos también fisuras en ella: y hasta el edificio más hermoso puede derrumbarse. Algunos pretendieron, ingenuamente, ver en las variables biológicas la solución. Tampoco fueron datos suficientes: muchas veces, lo que observamos a nivel neurofisiológico en determinada enfermedad podemos observarlo también en otras, o lo que observamos en un paciente podemos no observarlo en otro paciente con una clínica muy similar. A veces observamos variaciones inespecíficas. A veces, variaciones tan grandes de la normalidad que no sabemos hasta qué punto esos cambios a nivel cerebral pueden traslaparse a las categorías clínicas. Es más, muchas veces los hallazgos neurofisiológicos controvierten las propias categorizaciones. Y muchas veces no podemos eliminar variables de confusión como medicaciones y otros tratamientos que recibió, vicisitudes del medio como las deprivaciones cognitivas y sociales que la misma enfermedad produce, y otros factores que modifican y matizan la lesión netamente somática. produjo). Y en ocasiones no podemos llegar a determinar con absoluta certeza cuál fue justamente el cambio somático que produjo la sintomatología (pues una lesión en un sitio específico puede producir manifestaciones distintas, o lesiones o disfunciones distintas pueden converger en un mismo cuadro semiológico).

Y la categorización lleva aparejado otro problema: el de la exclusión. Parece que es innato en los humanos establecer jerarquías, clases, categorizaciones. Y la perversión de esta conducta es justamente la de encasillar, la de estigmatizar, la de satanizar todo lo que se aleja de la media, de lo que creemos que es “normal”. Podría hablarse de un fascismo diagnóstico, de un furor por categorizar y alienar a las personas, de una perniciosa tendencia a etiquetar, a rotular a diestra y siniestra, sin tener en cuenta que la normalidad es justamente heterogénea. Las categorías diagnósticas, mal utilizadas, son un arma de exclusión e intolerancia. Por eso debemos ser tan cautelosos al usarlas. Y por eso debemos entenderlas en su contexto: son una ayuda útil en la clínica, son una orientación diagnóstica, permiten disminuir la confusión y los malentendidos en la comunicación entre psiquiatras, pero si se descontextualizan y se usan en otros ámbitos (político, por ejemplo), las categorías pueden ser bastante nocivas.

Para finalizar, me gustaría discurrir acerca de categorización y comprensión. A primera vista, uno podría colegir que a mayor categorización, menor comprensión. Esto es parcialmente cierto. El enfoque comprensivo se lleva bien con las aproximaciones descriptivas y los espectros: lo comprensivo va de la mano con la noción del continuum en Psicopatología. Pero esta aseveración tiene una debilidad intrínseca: los continuos, los espectros, finalmente nos dan a entender, implícitamente, una categorización.

El enfoque comprensivo y el enfoque categórico hacen parte de un mismo continuo: cada uno es un polo, pero están unidos por una línea común. Ningún psicopatólogo puede irse completamente a uno de los extremos: nos movemos en ese espectro, oscilamos entre dichos polos, pero nunca estamos 100% en ninguno de los extremos. Toda categoría implica una noción de espectro. Todo espectro lleva implícita una definición categorial. ¿Cómo es esto? Los espectros se definen como tales al hacerse distintos de otras entidades clínicas: incluyen diversos cuadros que por sus manifestaciones semiológicas pueden ser englobados en un subgrupo (subgrupo al que llamamos espectro). ¿Y cómo se definió el subgrupo? Por las características que eran el común denominador de los cuadros clínicos incluidos en ese continuo, en ese espectro. O sea que, finalmente, estamos apelando a una categoría que engloba otras categorías. Nunca escapamos 100% de la categorización. Asimismo, supongamos que intentamos irnos al otro extremo: somos entonces cerrados, restringidos en nuestra apreciación clínica. Dentro de este enfoque, sólo podemos concebir los diagnósticos en términos de casillas, de áreas muy bien delimitadas…pero incluso así empezaremos a encontrar que hay áreas que colindan con otras, hay campos que comparten fronteras con otros, y hay cuadros fronterizos, cuadros que tienen características tanto de un paquete como de otro; es más, empezaremos a encontrar que no hay categorías clínicas completamente unitarias, no hay categorías puras: la misma sintomatología, o una sintomatología muy similar, puede verse en otras categorías…la noción de espectro subsiste.

Toda categoría tiene al menos una característica en común con otra (con muchas otras, la mayoría de las veces). Si las características (por ejemplo, signos o síntomas) que comparte con otra categoría son relevantes, o demasiadas como para ser tenidas en cuenta, vale la pena entender dichas categorías como entidades de un mismo espectro. Es más, puede que llegue el día en que la Psicopatología sólo sea entendida en función de espectros (un enfoque mucho más comprensivo que el actual): pero aún así, la noción de categoría persistirá. Finalmente, la categorización es lo que hará que determinada entidad sea incluida en un espectro determinado, y no en otro(s).

David Alberto Campos Vargas (Colombia, 1982)
Tomado de: Tratado de Psicopatología

jueves, 10 de diciembre de 2009

EL ULTIMO DÍA

Era un día lluvioso, dominado por nubes oscuras y amenazantes. La gente estaba callada. El sol no había aparecido desde hacía ya tres días y todavía todos recordaban la última tempestad. Era una nueva etapa del mundo, y casi todo estaba destruido. En las calles nadie andaba: todos temían, los días oscuros no habían acabado. Muchos habían perdido su fe.

Un hombre de aspecto terrible, de fauces amenazantes, cabeza alargada y ojos saltones apareció. Usaba un casco rutilante. Montaba un caballo enteramente negro, de dimensiones prominentes y formidables, que se abría paso entre las tinieblas y arrojaba por su hocico una enigmática luz verde… Lo escoltaba otro caballo enorme, de blanca crin y color sepia. Habían salido de un castillo, haciendo un estruendo. Rezagado, venía otro caballo jineteado por una damisela extraña. Detrás de todos venía un sujeto viejo, de aspecto misterioso, vestido de túnica azul, que sostenía un báculo.

El oscuro personaje, que sólo se distinguía de la oscuridad por su casco brillante, hacía cabalgar a su caballo serpenteando. A veces lo hacía saltar, levantando su cabeza y sus patas delanteras de arriba a abajo, como girando a medias sobre un eje imaginario.

Al pasar cerca del cementerio, el caballo sepia corrió de repente, desbocado, en un galope vertiginoso. Huyó hacia un menudo bosque cuya entrada era un túnel formado por las ramas de los árboles que abrían paso a una grieta hecha en una pared natural. Cruzó la grieta y salió del reino por el milenario puente colgante. (Nunca más se vio al caballo sepia por el reino, pero dicen que llevó el terror a otras latitudes, pues por donde pasaba ese caballo se sembraba la muerte, el frío, la maldad: nada que pudiera darle pie a la vida. A su paso todo se destruía, todo se marchitaba después de ser apabullado por el marcial sonido de su cabalgata).

Mientras tanto, el caballo negro agitaba su radiante crin. La damisela y el anciano del báculo seguían corriendo detrás de él, a punto de desfallecer, pero seguían sin rendirse, pues había un pequeño colgado de la pata trasera del endiablado caballo, apenas respirando. El experto jinete de casco rutilante se volvió en el instante en que el joven intentaba montar su caballo negro, y apuñaló al muchacho, dejando sin esperanzas a los otros dos.

Anocheció. El terrible jinete frenó en seco al caballo negro. Se apeó y sacó su armero. Escarbó dentro del armero, sacando una daga, una espada y un diamante manchado de sangre, con el que solía sacarle filo a sus espadas. Al final logró encontrar lo que buscaba: una hoja fina rectangular, llena de diamantes con una luz cegadora… Luego buscó en un cofre antiguo, hecho en madera de roble. Algunos en el pueblo se habían atrevido a salir: la curiosidad había superado sus temores. Este público, atemorizado, quedó estupefacto cuando el jinete sacó una guillotina, la cual limpió lentamente, mientras sonreía y su mirada adquiría un aire infernal.

Cuando llegaron la damisela y el anciano del báculo, gritándole y reclamándole por la muerte del muchacho, él les arrojó un polvo brillante, dejándolos medio aturdidos. Uno por uno, los puso en la guillotina y los decapitó. Entonces oyó un rugido. A lo lejos divisó un grupo de personas corriendo, armados con espadas; otros le lanzaban flechas desde las torres del castillo, porque aquellos cadáveres que yacían decapitados en el suelo, eran las majestades de la nación: rey, reina y príncipe. Todos estaban dispuestos a matar al jinete de rutilante casco. Éste intentó escapar, pero su caballo negro, de manera insólita, se había esfumado.

Llegó la turba armada. Lo rodearon y le ordenaron tirarse al piso, arrodillarse, pedir perdón por haberse untado las manos con la sangre del príncipe y sus padres. Le ordenaron también dejarse apuñalar por la espalda. El asesino cumplió con lo ordenado: se arrodilló, puso las manos ensangrentadas en el piso, pidió perdón y el jefe de la turba ordenó ejecutarlo. Entonces la lluvia arreció: miles de relámpagos surcaron los cielos, infundiendo pavor en los presentes. Los rayos, que caían como serpientes enfurecidas sobre aquel lugar, incendiaron árboles y diezmaron a buena parte de los curiosos, que apenas atinaban a gritar y correr en frenesí.
En el instante en el que el puñal debía atravesar su costado y asomarse por la aurícula izquierda de su corazón, éste se levantó con la mismísima presteza del diablo. Todos dieron unos cuatro o cinco pasos atrás.

Invocó entonces a los seres de su reino. Éstos fueron emergiendo desde las profundidades de la tierra, maldiciendo a todo el reino. Los ojos de esos seres parecían despedir fuego. El hombre dijo entonces: “Gracias. Ahora dadle paz y tranquilidad a mis verdugos”. En ese momento, sus soldados se lanzaron a prender fuego en las casas de los aterrorizados habitantes del reino. Cuando tenían la ocasión, clavaban sus dagas en sus impotentes víctimas, sacándolas bañadas en sangre, moradas como una rosa y espumosas como el vinagre. En ocasiones gozaban comiendo las entrañas de los que iban matando.

Sin embargo, uno de los habitantes del reino se mantenía firme en su puesto, rechazando con su espada a aquellos repugnantes seres, gritándoles: “Si me van a matar, yo los mataré primero. Mi físico no es lo que importa, lo que importa es mi gente”. Uno de sus rivales alcanzó a clavarle una daga en su hombro derecho; el hombre se la quitó y le propinó un golpe de espada a su agresor, atravesando su cráneo y haciendo saltar su ojo izquierdo, y mientras todos observaban, aplastó lo que quedaba de su rostro con los pies. El jinete de casco brillante, enfurecido, se abrió paso entre sus tropas y se plantó frente a aquel valiente. Éste, sin pensarlo dos veces, arremetió contra él. Entonces notó que el jinete tenía dos cuernos debajo de su casco. Sintió miedo, pero iba decidido en su carrera: un torrente de sangre caliente bañó su rostro, mientras atravesaba el cuello del jinete. Todo el mundo dejó de pelear. Los espectadores estaban atónitos. El jinete se desplomó y el valiente hombre, cortándole los cuernos, exclamó: “He devuelto a su desgraciado rey por la misma puerta por la que entró, ateos… entonces, ¿supongo que queréis también que con sus propios cuernos los mate, grandísimos hipócritas?”. Entonces todos desaparecieron, en una sinfonía de gritos y lamentaciones, mientras una voz estentórea decía: “El día del juicio, no habrá abogado que los salve, todos serán juzgados por cada palabra y acto, a la hora de su muerte”.

Este es mi testimonio. ¿Sucedió, o sucederá? Me resisto a creer que no existan mejores palabras para describir lo que he visto, o soñado, o profetizado… sólo sé que llegará ese día, en la vasta estela del tiempo, en la cuarta dimensión.


Luis Fernando Campos Vargas (Colombia, 1998)

martes, 8 de diciembre de 2009

LOS AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR CALIDAD: ¿QUÉ SON Y PARA QUÉ SIRVEN?

David Alberto Campos Vargas, MD*


“What is a cynic? A man who knows the price of everything, and the value of nothing”

Oscar Wilde, El abanico de Lady Windermere


Uno quisiera que el Estado tuviera recursos infinitos y ofreciera un completo cuidado de la salud de sus ciudadanos. Sin embargo, la realidad es que los recursos son escasos, y el Estado debe dirimir, ojalá sabiamente, el cómo emplearlos, y en qué emplearlos. La Economía de la Salud nace de esta realidad, y estudia cómo asignar los recursos (siempre limitados) entre distintas alternativas para alcanzar el mejor resultado posible.

La Economía de la Salud ayuda entonces a la adecuada distribución de recursos, de esta manera: a) valora la relación entre la salud y sus determinantes económicos, b) estudia la oferta y la demanda de cuidados de salud, c) mide los recursos necesarios para ofrecer determinados servicios analizando las distintas alternativas para suministrarlos, d) ayuda a la gestión de servicios de salud, mediante la evaluación de necesidades (y esto mediante varios caminos: la estrategia epidemiológica, la evaluación macroeconómica, analizando funciones de compra, aseguramiento, provisión, planificación, financiación, regulación y supervisión de servicios sanitarios, y la evaluación microeconómica, en la que se valoran costes y beneficios socialmente relevantes en comparación con los resultados de salud), e) analiza el grado de equidad y eficiencia de cada sistema sanitario, a partir del estudio de cómo se distribuyen, entre los diferentes segmentos sociales, unos recursos limitados.

Una de sus principales áreas de interés, para estadistas, estudiosos y ciudadanos en general, es la distribución equitativa de los recursos de salud entre los diferentes estratos sociales. La noción de equidad procede de la observación de que los recursos no están igualmente distribuidos entre los diferentes segmentos sociales, y del concepto de que, haciendo uso de herramientas como la planificación estratégica y la economía de la salud, las administraciones (sean gobiernos o gerencias hospitalarias) tomen decisiones adecuadas y pertinentes, que favorezcan a la totalidad de las poblaciones.

La lógica de cualquier análisis económico se basa en la noción de escasez, que significa que las necesidades superan los recursos. Los recursos son el personal, el tiempo, los inmuebles, el capital, los equipamientos, el poder y todo lo necesario para cubrir una necesidad. Dado que los recursos son escasos, es necesario elegir no sólo las necesidades que se desea cubrir y las que no, sino también hasta qué punto se van a cubrir. Cada decisión de usar un recurso implicará un sacrificio, porque cuando se usan los recursos para un fin determinado, no se pueden usar para otros fines. El concepto económico de coste y de beneficio deriva de este principio. El beneficio es lo que se gana al cubrir la necesidad que se ha decidido cubrir, y el costo es el beneficio que se habría obtenido si los mismos recursos se hubieran empleado de manera diferente. Por esta razón, en la evaluación económica los costos que se intenta medir se denominan costos de oportunidad, pues el costo de las acciones desplegadas es el de los beneficios no obtenidos por no haber desplegado otras acciones alternativas.

Lo anterior es fundamental. El buen administrador (que, como se ha dicho, puede ser desde un gerente hospitalario hasta un alcalde, un ministro o un gobernante) debe tener presente que cada decisión que tome implica un camino que puede llevarlo a conseguir determinados beneficios para la población a la que desea ayudar, pero, asimismo, un camino que en cierto modo implica aplazar otros (que también habrían traído beneficios). El buen administrador podría definirse, entonces, como aquél que toma las decisiones y despliega las acciones más adecuadas para cada contexto; los beneficios de sus acciones superan los beneficios potenciales de otras acciones alternativas.

En este orden de ideas, la lógica de los análisis económicos de la salud, y la lógica de las buenas administraciones en general, se basa en la elección, la manera de hacerla y sus consecuencias.

Es bien sabido que las decisiones de políticas de salud no se basan sólo en criterios económicos, y que no se toman decisiones de "todo o nada"; generalmente lo que se decide es si se amplían o se reducen servicios ya ofrecidos. Por lo tanto, es conveniente considerar los cambios de costos y de beneficios entre las opciones consideradas. Una administración adecuada debe analizar concienzudamente qué variaciones se producirán con cada decisión que tome y cada acción que emprenda; cuáles serán los sacrificios y cuáles las ganancias de su decisión, qué tanto incremento de inversión de recursos necesarios se necesitará para provocar los correspondientes efectos buscados.

Las presiones económicas y políticas sobre los sistemas sanitarios y la cuantía de los gastos, han contribuido a propiciar el desarrollo de métodos para evaluar los costes y resultados de la atención. Los costos de la atención en salud se clasifican en: costes médicos directos (personal sanitario, gastos hospitalarios, medicamentos, etcétera); costos no médicos directos, que son los necesarios para recibir atención médica (verbigracia, transporte); costos indirectos, que son los de la morbimortalidad por la enfermedad, y costos intangibles, que son los correspondientes al dolor y el sufrimiento causados por la enfermedad.

Dichos costos se pueden analizar desde diferentes perspectivas; en Economía de la Salud existen cuatro tipos principales de análisis: costo-beneficio, costo-efectividad, costo-utilidad e identificación de costos. Los cuatro miden los costes de los cuidados de salud, pero difieren entre sí en la medida y la expresión de los beneficios obtenidos con estos cuidados.

Con cada uno de estos análisis, se pueden producir cuatro tipos de resultados: una mejoría del resultado a un costo menor (lo que sugeriría al estadista o administrador tener en cuenta dicha estrategia como una estrategia susceptible de ser adoptada), un empeoramiento de resultados con incremento del costo (lo que implicaría que esa estrategia debe ser rechazada), una mejoría de resultados a mayor costo, o resultados peores a menor costo (las dos últimas posibilidades requieren ulteriores consideraciones, más detalladas, sobre subgrupos de pacientes u otras circunstancias en las que pudiera cambiar la dirección de los resultados).

En el análisis de costo-beneficio se compara el costo de una intervención médica con el beneficio que produce. Tanto los costos como los beneficios son medidos con las mismas unidades monetarias. Este análisis, en el campo de la Economía de la Salud, puede usarse básicamente para dos fines: para comparar los costos y los beneficios totales de un tratamiento con los de otro, o para comparar los costos y beneficios adicionales asociados al uso de uno u otro tratamiento. Cuando se desea comparar los costos y beneficios asociados al uso de un tratamiento que podría sustituir a otro que ya se está aplicando, se valoran el incremento del costo de este tratamiento y el de los beneficios que produce. El incremento de costo de un nuevo tratamiento es el costo de este tratamiento comparado con el del tratamiento convencional. Análogamente, el incremento de beneficio resulta de comparar el beneficio obtenido con el nuevo tratamiento con el del tratamiento convencional. Una de las principales limitaciones del análisis costo-beneficio es que los resultados (el beneficio aportado por el tratamiento) pueden ser difíciles de medir en términos monetarios. Además, plantea numerosos problemas éticos derivados de asignar valores monetarios a los resultados del tratamiento.

De otro lado, el análisis de costo-efectividad compara los costos de una intervención expresada en términos monetarios con su efectividad, medida en términos clínicos (por ejemplo, número de muertes evitadas). Los resultados del análisis de costo-efectividad suelen presentarse como una razón entre costos y efectos clínicos (verbigracia, en determinada cantidad de dinero por vida salvada). Al igual que con el análisis de costo-beneficio, se pueden comparar los incrementos de los costos totales y de la efectividad clínica de un nuevo tratamiento con los del tratamiento convencional.

Antes se esperaba que aumentara solamente la sobrevida de los ciudadanos; hoy en día, más que eso, un buen sistema de salud debe garantizar la calidad de vida de la población. Es decir, los primeros indicadores del estado de salud de las naciones fueron las estadísticas de mortalidad y supervivencia; a medida que progresaron las medidas que disminuían la mortalidad (verbigracia alcantarillado y adecuado manejo de las excretas, antibióticos, aumento en higiene) aumentó la prevalencia de enfermedades crónicas a la par que la esperanza de vida, y se empezaron a usar los indicadores de morbilidad y prevalencia; ahora, más que el aumento en la esperanza de vida, la preocupación es la calidad de vida en esos años ganados. Hasta los años setenta las decisiones en Economía de la Salud se basaban principalmente en la aplicación y adaptación a la atención a la salud de técnicas de evaluación de la Economía clásica, como el análisis costo-beneficio. Llega entonces una nueva era: la del análisis costo-utilidad.

Con el fin de reflejar la importancia que se da no sólo a la expectativa de vida, sino también a su calidad, se propuso una medida única de los resultados de salud obtenidos con cada intervención, en la que se combinaran la cantidad de vida con la calidad de vida. Así nació el concepto de años de vida ajustados por calidad (quality-adjusted life year, QALY) y el de análisis costo-utilidad. Cuando una intervención afecta tanto la duración como la calidad de vida es recomendable usar los QALY (Quality Adjusted Life Years), o, en buen romance, AVAC (Años de vida ajustados por calidad).

En el análisis de costo-utilidad los costos de una intervención son medidos y expresados en unidades monetarias, y los resultados son medidos como lo que los pacientes ganan con el tratamiento médico. En este tipo de análisis los resultados no son medidos con variables clínicas objetivas, sino con las valoraciones subjetivas que los pacientes hacen del efecto del tratamiento. Este tipo de análisis requiere que se asigne un valor, que los economistas denominan utilidad, a los resultados globales del tratamiento. Un valor de utilidad es una medida de las preferencias, las valoraciones, las vivencias subjetivas de los pacientes en relación con su estado de salud y el resultado de una intervención determinada. Los valores de utilidad se usan para crear un criterio o escala de medición de resultados, ajustados por la calidad (por ejemplo, con una escala de 0 a 10 en la que 0 fuera el peor estado de salud imaginable y 10 el correspondiente a una salud perfecta).

La unidad de medición en estos análisis de costo-utilidad, los años de vida ajustados por calidad de vida (QALY, quality-adjusted life years, o AVAC, años de vida ajustados por calidad), se calcula a partir de datos de supervivencia y de preferencias del paciente. Por ejemplo si un paciente viviera durante 10 años con una enfermedad que se asocia a un estado de salud de 0,7, tendría 7 QALY (resultado de 1 x 0,7).

Los Años de Vida Ajustados por Calidad ofrecen, entonces, más luces sobre la calidad de vida en esos años ganados: son un índice que tiene en cuenta no sólo la duración, sino también la calidad de la sobrevida. Esto es clave a la hora de tomar decisiones.

Ahora, ¿cómo definimos calidad de vida? Es un concepto amplio. Hörnqvist señaló su importancia como percepción global de satisfacción; Jones señala su condición subjetiva y multidimensional. Por calidad de vida entendemos estado funcional íntegro, a nivel físico, emocional y mental; movilidad, autocuidado y capacidad para desarrollar actividades cotidianas; adecuada actividad lúdica, sexual y social; adecuada función cognitiva; capacidad para trabajar, percibir ingresos y mantener un estatus económico; bienestar, salud general, y sobretodo, satisfacción con la vida.

Los AVAC ofrecen un resultado que se mide en términos de bienestar para el paciente, la calidad de vida que gana y el tiempo que la mantendrá. Así, se engloban las dimensiones de calidad y duración de la vida. Este cambio de paradigma es clave. El QALY combina información tanto de cantidad como de calidad de vida. Fue Torrance, en 1986, quien hizo hincapié en que los instrumentos para evaluar los QALY constituyen una medida aplicable tanto a la población general como a individuos. Los QALY se basan en descripciones de salud que intentan representar, simplificadamente, estados potenciales de salud.

Considero pertinente insistir en la variedad de escenarios en los que pueden usarse los QALY, tanto en decisiones clínicas específicas, con pacientes específicos, como en la evaluación de coste-utilidad de un tratamiento, o a la hora de tomar decisiones en la asignación de recursos sanitarios. Los análisis de costo-utilidad abren una nueva puerta en las políticas de salud, pues no siempre cantidad equivale a calidad de años de vida.

Para hacer el cálculo del QALY, se requiere un Indice de Calidad de Vida, o de Utilidad, que oscila entre dos puntajes: a) Un puntaje mínimo, de 0.0, equivalente a la muerte, y b) Un puntaje máximo, de 1.0, que equivale a un ideal de salud perfecta.

El segundo paso estriba en calcular el número de años de vida añadidos gracias a la intervención y se multiplica por el número resultante del paso 1, es decir, el índice de calidad de vida (que como ya se dijo, va de 0.0 a 1.0)

Por ejemplo: Tenemos una intervención A que le dará una sobrevida de 2 años a un individuo. El mismo individuo ha valorado en 0,4 la calidad de vida de esos años que la intervención le prolonga. Entonces, calcularle el QALY (AVAC) sería: 2 X 0,4=0,8.

Un QALY de 0,8 equivale a decir que con esa intervención A el individuo gana, realmente teniendo en cuenta calidad de vida, 0,8 años de vida ajustados por calidad. Como vemos, es una medida más completa que la simple sobrevida…en el pasado un estadístico sólo habría prestado atención al aumento bruto de los 2 años en la sobrevida, sin importarle a qué precio para el paciente, sin tener en cuenta su vivencia, sus expectativas, sus valores.

Vamos con otro ejemplo. Digamos que el paciente F es un gran abogado, miembro de un connotado bufete, y presenta desde hace unos meses fuertes dolores en su rodilla derecha. Al comienzo piensa que se trata de fatiga, dado el alto número de horas que pasa de pie y su sobrepeso. Pero pasadas las vacaciones, el dolor sigue ahí. Su médico de cabecera decide entonces pedirle exámenes, sospechando una lesión y, ¡sorpresa nefasta!, se diagnostica al final un Osteosarcoma. Después del shock inicial, el abogado va a verlo a su consulta. Usted le explica que tendría estas alternativas: a) La intervención A consiste en amputación supracondílea del miembro inferior derecho, b) La intervención B consiste en resección tumoral quirúrgica, c) La intervención C consiste en radioterapia.

El paciente es franco con usted. Le dice que, dado que tiene 40 años y ama jugar fútbol con sus hijos los fines de semana, y piensa que se vería mucho menos imponente y ganador en el estrado si quedara cojo, para la opción A calcularía un Índice de Calidad de Vida de 0,1, y le comenta jocosamente: “lo único peor que eso sería estar muerto”. Para la opción B, calcula un índice de calidad de vida de 0,7, al igual que para la opción C.

Ahora bien, de los metaanálisis que usted ha leído se concluye que la intervención A añade 8 años de sobrevida; la intervención B, 4 años; la intervención C, 2 años. El abogado afirma que se dejará guiar “por lo más razonable, lo que más calidad de vida garantice”, y calcula con usted:

Para la opción A: 8 X 0,1 = 0,8 QALY
Para la opción B: 4 X 0,7 = 2,8 QALY
Para la intervención C: 2 X 0,7 = 1,4 QALY

Digamos que, aún cuando la amputación le garantice que vivirá más años, el abogado no quiere verse tan limitado en su desempeño, y los años de vida ajustados por calidad vienen siendo menos que si se decidiera por la intervención B o C. Y con respecto a estas últimas, como ambas garantizan un índice de calidad de vida similar, Usted y su paciente optan por la que ofrece mayor sobrevida: la intervención B.

Debo insistir en que el QALY puntúa un año de esperanza de vida con una calidad óptima en su valor máximo: 1. Si la calidad de vida no se prevé óptima se establece un decimal entre 0 y 1, según el valor que los predictores de calidad de vida arrojen para el paciente en cuestión cuyo tratamiento se intenta valorar. La muerte, evidentemente, obtiene el valor 0. Veamos, para finalizar, un tercer ejemplo, que englobe el concepto de costo:

Tenemos un paciente con una enfermedad terminal, con una esperanza de vida de 1año con un índice de calidad de 0,2 sin tratamiento. El hecho de no recibir ningún tratamiento le representaría un costo total de 4.500.000 pesos. Aplicando un determinado tratamiento la esperanza de vida aumenta a 3 años, y a cada año se le supone una calidad de vida de 0,6 (resultado global de 1,8). La diferencia entre ambos valores es de 1.6 (1,8-0.2 = 1.6). El QALY del tratamiento es de 1,6. Si su costo total es de 9.000.000 de pesos, nos permite saber que cada año de vida a un nivel de calidad de vida valorado en 0,6 con dicho tratamiento tiene un coste de 3.000.000 de pesos, lo cual facilita la comparación. La opción “sin tratamiento” costaría 4.500.000 pesos/año, el paciente viviría un año y con muy pobre calidad de vida (0,2). Con el tratamiento, el paciente viviría tres años, y cada año con mayor calidad de vida (0,6), y, cada año costaría 3.000.000 de pesos. Sería entonces más razonable ofrecerle al paciente el tratamiento, que a la larga cuesta menos (si comparamos costo/año) y le ofrece mayor cantidad y a la vez mayor calidad de vida.

En conclusión, uno de los principales retos del administrador está en saber tomar la decisión adecuada en el momento oportuno. Los AVAC (QALY) son una herramienta útil para tomar decisiones sanitarias, tanto a nivel micro (un paciente específico en una situación determinada, con preferencias particulares y una subjetividad propia) como a nivel macro (comunidades, regiones, naciones), considerando no sólo la ganancia en bruto de cantidad de vida, sino también la calidad de vida. El buen administrador, sea éste un clínico, un gerente o un gobernante, debe tener en cuenta que el paciente, la comunidad o la población a los que desea servir no sólo buscan años, sino sobretodo “años bien vividos”.


* DAVID ALBERTO CAMPOS VARGAS (Colombia, 1982)
Médico y Cirujano, Pontificia Univesidad Javeriana
Diplomado en Neuropsicología, Universidad de Valparaíso
Diplomado en Neuropsiquiatría, Univesidad Católica de Chile
Residente de Psiquiatría, Pontificia Universidad Javeriana
Vocal Junta Directiva Asociación Colombiana de Psiquiatría



REFERENCIAS


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lunes, 7 de diciembre de 2009

Frases de Séneca

Filósofo, escritor, dramaturgo y político romano, conocido también como "el joven", destacado, entre otras cosas, por su talento como orador. Lucio Anneo nació en una familia acomodada, hijo del retórico romano Marco Lucio Anneo (más conocido como "el Viejo", de gran habilidad dialéctica) el 1 d.C. Recibió en Roma una sólida formación en las artes retóricas, además de estudiar filosofía y leyes. El brillante estilo como orador y escritor de Séneca creció a pasos agigantados, llegando a tener gran notoriedad. En el año 39 llegó al poder el emperador Cayo César Germánico "Calígula" y la fama del ya Senador Lucio Anneo Seneca le molestó, desterrándolo en el año 41 a Córcega acusado de adulterio. En el año 49, por influencia de Agripina se le llama a Roma y se le nombra pretor y unos años más tarde, en el 51, se le nombra tutor del joven Nerón, hijo adoptivo del emperador Claudio. A la muerte de Claudio, en el año 54, Nerón se convirtió en emperador y nombra consejero a Séneca. En el año 62, el poder de Lucio Anneo había disminuido mucho y su influencia sobre Nerón era muy poca, por lo que presentó su renuncia y se retiró de la vida pública. Lucio Anneo Séneca se dedicó entonces plenamente a escribir y a estudiar filosofía. En el año 65 se vio involucrado en una conspiración para asesinar a Nerón, liderada por el plebeyo Cayo Pisón. Descubierta la conjura, Séneca es condenado a muerte y se suicida luego de recibir la noticia. El estilo epigramático de Séneca representa espléndidamente la edad de plata y sus diálogos y tratados humanos y persuasivos hacen gala de una gran humildad y profundas creencias morales.

***

Peores son los odios ocultos que los descubiertos.

No nací en un rincón remoto: mi patria es el mundo entero.

Hace falta toda una vida para aprender a vivir.

Lo más importante de la curación consiste en querer ser curado.

Cuando el sol se eclipsa para desaparecer se ve mejor su grandeza.

La voluntad es la que da valor a las cosas pequeñas.

Si quieres que tu secreto sea guardado, guárdalo tú mismo.

Existe el destino, la fatalidad y el azar; lo imprevisible y, por otro lado, lo que ya está determinado. Entonces como hay azar y fatalidad, filosofemos.
as cosas no nos atrevemos a emprenderlas, no porque sean difíciles en sí, sino que son difíciles porque no nos atrevemos a emprenderlas.

Ningún día es demasiado largo para el que trabaja.

Muchos habrían podido llegar a la sabiduría si no se hubiesen creído demasiado sabios.

El que es prudente es moderado; el que es moderado es constante; el que es constante es imperturbable; el que es imperturbable vive sin tristeza; el que vive in tristeza es feliz; luego el prudente es feliz.

La ira, si no es refrenada, es frecuentemente más dañina para nosotros que la injuria que la provoca.

Decir lo que sentimos. Sentir lo que decimos. Concordar las palabras con la vida.

La armonía total de este mundo está formada por una natural aglomeración de discordancias.

Lucio Anneo Seneca (Hispania, 1 - 65 d.C.)